Инфекции ЖКТ классифицируют в зависимости от их основной локализации, этиологии и клинической картины. Среди заболеваний бактериальной этиологии выделяют инфекции ороцервикальной области (в данной главе не рассматриваются), инфекции желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), инфекции кишечника - острые диареи (энтериты и энтероколиты).
Основным возбудителем инфекций желудка является H.pylori, в незначительной части случаев этиологическим агентом может быть H.heilmannii. H.pylori колонизует слизистую оболочку желудка у значительной части взрослого населения. Так в развивающихся странах к 20 годам колонизацию выявляют у 80%. По окончательно не установленным причинам (повышенная вирулентность отдельных штаммов микроорганизма, сниженная резистентность организма хозяина, внешние условия) у части инфицированных людей развивается клинически выраженная картина. Ее основными проявлениями являются:
Ключевым моментом в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки является развитие антрального гастрита, приводящего к снижению секреции соматостатина - фактора, ингибирующего продукцию гастрина. Гиперпродукция гастрина обусловливает высокий уровень кислотообразования. Попадающая в двенадцатиперстную кишку кислота вызывает метаплазию кишечного эпителия и, в конечном счете, формирование язвенной болезни. Формированию язвенной болезни желудка обычно предшествует развитие пангастрита.
К настоящему времени убедительно показано, что эрадикация H.pylori из слизистой оболочки желудка не только приводит к ускорению заживления язвы, но и предотвращает ее рецидив. Проведение антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя, показано при наличии следующих патологических состояний:
При функциональных расстройствах (неязвенная диспепсия), рефлюксэзофагите эффективность антибактериальной терапии однозначно не подтверждена.
Несмотря на чувствительность H.pylori in vitro ко многим антибиотикам в клинике при проведении монотерапии всеми известными препаратами удается получить лишь невысокий процент эрадикации возбудителя, что вызвало необходимость разработки схем комбинированной терапии. Применявшиеся ранее комбинации из двух антибиотиков ("двойная" терапия) оказались недостаточно эффективными. Исключением может быть применение ранитидин висмут цитрата и кларитромицина.
Наиболее распространенные схемы лечения, обеспечивающие клиническую и бактериологическую эффективность на уровне 80% и более, приведены в табл. 1. Судить о преимуществах представленных схем не представляется возможным, поскольку сравнительные исследования их эффективности не проводились.
Первые три схемы "тройной" терапии наиболее удобны для пациентов, так как при их применении отмечается наименьшая частота нежелательных явлений. Ингибиторы протонного насоса не только обеспечивают эффективное снижение кислотообразования, но и проявляют синергизм с антибиотиками. Имеются данные о том, что в этих схемах ингибиторы протонного насоса могут быть заменены ранитидин висмут цитратом.
Схема "тройной" терапии, включающая висмута субцитрат, метронидазол и тетрациклин, может быть несколько дешевле, чем режимы с кларитромицином.
"Квадротерапия" является высокоэффективной, но более дорогостоящей, и ее применение сопряжено с более высокой частотой нежелательных реакций по сравнению с "Тройной" (кроме режимов с препаратами висмута).
Эффективность проведенной терапии необходимо оценивать клинически, при полном исчезновении симптоматики дополнительные методы исследования не показаны. При сохранении клинической картины необходимо использовать неинвазивные (дыхательный тест с мочевиной, серология) или инвазивные (получение биоптата, проведение уреазного теста, гистологических исследований, выделение культуры возбудителя) методы контроля эффективности лечения.
Основной причиной неэффективности эрадикационной терапии является формирование у H.pylori приобретенной устойчивости к антибиотикам. Наиболее широко распространена устойчивость к метронидазолу, резистентность к кларитромицину отмечается реже. Устойчивость к амоксициллину практически отсутствует.
Эмпирическую терапию инфекций H.pylori необходимо планировать, учитывая локальные данные о частоте распространения устойчивости. При значительной распространенности устойчивости к метронидазолу целесообразно назначать схемы с кларитромицином, при распространении устойчивости к кларитромицину - с метронидазолом. В качестве схем первого ряда не рекомендуется использовать комбинации метронидазола и кларитромицина.
При неэффективности лечения, в качестве схем второго ряда целесообразно использовать те комбинации, в которые не входят антибиотики, применявшиеся в при начальном лечении. Эффективной схемой второго ряда может быть "квадротерапия" (омепразол, висмута субцитрат, метронидазол, тетрациклин). При повторном лечении рекомендуется назначать длительные курсы (21 день и более).
Режимы терапии после неэффективности первого и второго курсов лечения целесообразно выбирать на основе данных об индивидуальной чувствительности возбудителя у конкретного пациента.
К сожалению, данные о частоте распространения устойчивости среди H.pylori на территории России крайне ограничены, что не позволяет предложить обоснованные рекомендации. Исходя из самых общих соображений, в качестве схемы первого ряда можно рекомендовать комбинацию ингибитора протонного насоса, амоксициллина и кларитромицина. Для повторного курса можно назначать "квадротерапию".
Известны следующие физиологические механизмы развития диареи:
В основе двух первых механизмов диареи лежит инфекция. Этиологическими агентами диареи могут быть бактерии, вирусы и простейшие. Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи в значительной степени связаны между собой, что позволяет со значительной долей вероятности обосновывать эмпирическую терапию до выявления этиологии микробиологическими методами. На основании клинико-лабораторных данных выделяют несколько форм инфекций кишечника (табл. 2).
"Водянистая" диарея. Непосредственной причиной диареи, вызываемой V.cholerae, энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli, а также некоторыми сальмонеллами является продукция микроорганизмами энтеротоксинов, вызывающих выход электролитов и жидкости в просвет кишечника. Перечисленные микроорганизмы способны к адгезии к кишечному эпителию, пролиферации и токсинообразованию в кишечнике, однако, для них нехарактерны инвазия и цитотоксические эффекты в отношении кишечного эпителия.
B.cereus, C.perfringens и S.aureus вызывают диарею в результате продукции различных по свойствам токсинов. Токсинообразование происходит в ходе пролиферации микроорганизмов в контаминированных пищевых продуктах, в то время как пролиферация микроорганизмов в кишечнике не имеет существенного значения.
Вирусы и G.lamblia поражают проксимальные отделы тонкого кишечника, не вызывая выраженного местного воспаления.
"Кровянистая" диарея (дизентериеподобный синдром). Возбудителями диареи, сопровождающейся поражением слизистой оболочки толстого и дистального отдела тонкого кишечника, являются Shigella spp. энтероинвазивные E.coli, V.parahaemolyticus и некоторые сальмонеллы (чаще S.enteritidis). Причиной развития патологических изменений в кишечнике является продукция цитотоксического токсина Шига и сходных токсинов, а также способность микроорганизмов к инвазии в клетки эпителия.
Отдельного упоминания заслуживают штаммы энтерогеморрагической E.coli (серотип О157:Н7, реже других серотипов), продуцирующие токсин, сходный с токсином Шига, и вызывающие кроме геморрагического колита гемолитикоуремический синдром.
Поражения кишечника, вызываемые Y.enterocolitica и C.jejuni, связаны, в основном, с инвазивными свойствами этих микроорганизмов.
C.difficile вызывает заболевания различной степени тяжести от сравнительно легких антибиотикоассоциированных диарей до угрожающего жизни псевдомембранозного колита. Псевдомембранозный колит вызывают штаммы микроорганизма, продуцирующие цитотоксины.
Из простейших наиболее частым возбудителем диареи с выраженными признаками воспаления вызывает E.histolytica (амебная дизентерия).
Системные проявления кишечных инфекций. Кишечные патогены, основным фактором вирулентности которых является инвазивность, способны проникать в лимфоидную ткань кишечника и пролиферировать в этих локусах. В ряде случаев наблюдается выход микроорганизмов за пределы лимфоидной ткани и развитие бактериемии с соответствующей клинической картиной. В качестве редких осложнений возможно формирование внекишечных очагов инфекции различной локализации.
В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.
"Диарея путешественников". Под "диареей путешественников" понимают три и более случая неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства. Возбудителями "диареи путешественников" могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в отдельных географических регионах. Так, например, у людей, побывавших в России, часто описывают легкую водянистую диарею, вызываемую C.parvum.
Целесообразность проведения антибактериальной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий (оценка наличия крови и слизи) позволяют со значительной долей вероятности судить о возможной этиологии диареи до получения результатов бактериологического исследования. Важную дополнительную информацию может представить простая микроскопия фекалий, окрашенных метиленовым синим (увеличение x 400), позволяющая оценить присутствие лейкоцитов.
При "водянистой" диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация). Антибиотики показаны лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.
Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами (табл. 2), в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: ко-тримоксазол; ампициллин; тетрациклины; налидиксовая кислота; фторхинолоны.
Однако на территории России среди основных возбудителей острой диари, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E.coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Необходимо также иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как "водянистую" диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии приведены в табл. 3.
Основываясь на данных об эффективности антибиотиков при острой диареи, вызванной различными возбудителями, можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и схемы назначения антибиотиков суммированы в табл. 4.
| Препараты | Дозы | Длительность лечения |
|---|---|---|
| Омепразол* Амоксициллин Кларитромицин |
20 мг 2 раза в сутки 1,0 г 2 раза в сутки 500 мг 2 раза в сутки |
7 дней |
| Омепразол* Кларитромицин Метронидазол** |
20 мг 2 раза в сутки 250 мг 2 раза в сутки 500 мг 2 раза в сутки |
7 дней |
| Омепразол* Амоксициллин Метронидазол** |
20 мг 2 раза в сутки 1,0 г 2 раза в сутки 500 мг 2 раза в сутки |
7 дней |
| Висмута субцитрат Метронидазол** Тетрациклин |
120 мг каждые 6 ч 500 мг каждые 8 ч 500 мг каждые 6 ч |
14 дней |
| Омепразол* Висмута субцитрат (субсалицилат) Метронидазол** Тетрациклин |
40 мг 2 раза в сутки 120 мг каждые 6 ч 500 мг каждые 8 ч 500 мг каждые 6 ч |
14 дней |
* другие ингибиторы протонного насоса (ланзопразол,
пантопразол) эффективны в такой же степени
** возможно
применение тинидазола
| Клинико-лабораторные характеристики | Этиология | |
|---|---|---|
| "Водянистая
диарея" Обильный жидкий стул умеренной частоты. Признаки воспаления в фекалиях (лейкоциты) отсутствуют |
Бактерии | V. Cholerae Энтеротоксигенные E.coli Энтеропатогенные E.coli Salmonella spp. C. perfringens B. cereus S.aureus |
| Вирусы | Rotavirus | |
| Простейшие | G. lamblia C. parvum | |
| "Кровянистая" диарея (дизентериеподобный
синдром) Частый скудный стул, болезненная дефекация, тенезмы В фекалиях примеси крови, слизи, лейкоциты |
Бактерии | Shigella spp. Энтероинвазивные E.coli Энтерогеморрагические E.coli V. Parahaemolyticus S.enteritidis Aeromonas spp. Plesiomonas spp. Y.enterocolitica Campylobacter spp. C. difficile |
| Простейшие | E.histolytica | |
| Брюшной тиф и инфекции с преобладанием общей
симптоматики Диарея различной степени тяжести Бактериемия Признаки генерализованной инфекции Возможны внекишечные очаги (менингит, пневмония и эмпиема плевры, эндокардит и перикардит, артрит, абсцессы печени, селезенки, мягких тканей, пиелонефриты) |
Бактерии | S.typhi S.paratyphi A, B,C Y.enterocolitica Y.pseudotuberculosis C. jejuni |
| Возбудитель | Взрослые |
|---|---|
| Shigella spp., Этероинвазивные E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp. |
Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в сутки |
| Salmonella spp. | При легких формах "водянистой" диареи антибиотики не показаны. При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями - фторхинолоны (внутрь или парентерально). Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. |
| S.typhi S.paratyphi A, B, C |
Ципрофлоксацин по
0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней. Цефтриаксон по 2,0 г 1 раз в сутки в течение 10 дней. |
| Campylobacter spp. | Эритромицин по 0,5
г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. |
| V.cholerae | Ципрофлоксацин 1,0
г однократно. Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3 дней. Доксициклин внутрь 0,3 г однократно. |
| V.parahaemolyticus | Эффективность антибиотиков не доказана, возможно назначение тетрациклинов, фторхинолонов. |
| E.coli O157:H7 | Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно ухудшение состояния. |
| Y.enterocolitica | Ко-тримоксазол по
0,96 г 2 раза в день. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 5 дней. |
| E.histolytica | Метронидазол по 0,75 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней. |
| G.lamblia | Метронидазол по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. |
| Клинический синдром | Терапия у взрослых |
|---|---|
| Спорадические случаи "водянистой" диареи без признаков воспаления кишечника в фекалиях | Антибактериальная терапия не показана |
| Спорадические случаи диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях | Норфлоксацин по 0,4
г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. |
В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут в 4 приема в течение 5 дней)
антимикробная терапия, антибактериальная терапия