ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В настоящем разделе рассматриваются основные инфекции ЦНС бактериальной этиологии: менингиты, абсцесс головного мозга, субдуральная эмпиема и эпидуральный абсцесс.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ

Бактериальный менингит - воспаление мозговых оболочек, острое или хроническое, проявляющееся характерными клиническими симптомами и плеоцитозом ликвора.

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ

Основные возбудители

Заболеваемость бактериальным менингитом составляет в среднем около 3 случаев на 100 тыс. населения. В более чем 80% случаев бактериальные менингиты вызываются N.meningitidis, S.pneumoniae и H.influenzae.

В России N.meningitidis является причиной около 60% случаев бактериальных менингитов, S.pneumoniae - 30% и H.influenzae - 10%. Необходимо отметить, что в развитых странах после внедрения широкомасштабной вакцинации заболеваемость бактериальными менингитами, вызываемыми H.influenzae типа B, снизилась более чем на 90%.

Кроме того, бактериальный менингит может вызываться другими микроорганизмами (листериями, стрептококками группы B, энтеробактериями, золотистым стафилококком, и др.). Острый бактериальный менингит может вызываться двумя видами спирохет. При Лаймборрелиозе у 10-15% пациентов в первые 2 недели после заражения отмечается поражение ЦНС боррелиями. В целом этиология во многом определяется возрастом и преморбидным фоном пациентов (табл. 1).

Бактериальный менингит также занимает важное место среди нозокомиальных инфекций. В этом случае он чаще вызывается грамотрицательными палочками и примерно в 35% случаев заканчивается летально.

Антибактериальная терапия острого бактериального менингита

Успех лечения острого бактериального менингита зависит от целого ряда факторов и, в первую очередь, от своевременности и правильности назначения антибактериальных препаратов. При выборе антибиотиков нужно помнить, что не все они хорошо проникают через ГЭБ (табл. 2).

Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно после постановки предварительного диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция и забор материала (СМЖ, кровь) для микробиологического исследования выполнялись до введения антибиотиков.

Выбор антибиотиков проводится по результатам обследования, в том числе предварительной идентификации возбудителя после окраски мазков СМЖ по Граму и серологических экспресстестов.

Если быстрые методы диагностики не позволяют предварительно идентифицировать возбудителя, или по каким-либо причинам происходит задержка с выполнением люмбальной пункции, то антибактериальная терапия назначается эмпирически. Выбор антибиотиков в данной ситуации диктуется необходимостью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей (табл. 3).

Антимикробная терапия корректируется по результатам культурального исследования и данным по чувствительности выделенного возбудителя (табл. 4).

При лечении используются максимальные дозы антибиотиков, что особенно важно для препаратов, плохо проникающих через ГЭБ, поэтому необходимо строго придерживаться принятых рекомендаций (табл. 5). Особое внимание необходимо при назначении антибиотиков детям (табл. 6).

Основным путем введения антибиотиков является в/в. По показаниям (вторичный бактериальный менингит на фоне сепсиса, особенно полимикробного, гнойные осложнения черепно-мозговых травм и операций и др.) можно сочетать в/в и эндолюмбальное введение антибиотиков. В зависимости от диагноза используется как монотерапия, так и комбинированная антибиотикотерапия. Показанием для смены антибиотиков является появление признаков нежелательного действия препарата, а также отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики состояния пациента.

Помимо соблюдения разовых и суточных доз антибиотиков, при бактериальном менингите важна длительность их назначения (табл. 7).

Для лечения менингитов, вызываемых спирохетами, используются специфические препараты, активные в отношении спирохет (табл. 4).

ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ

О хроническом менингите можно говорить в случае, если неврологические симптомы не исчезают или прогрессируют, а состав СМЖ не приходит в норму в течение четырех и более недель.

Основные возбудители

Хронический менингит чаще всего является проявлением таких инфекционных заболеваний, как туберкулез, бруцеллез, цистицеркоз, сифилис, боррелиоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз и др.

Антибактериальная терапия хронического бактериального менингита

Лечение хронических менингитов определяется основным заболеванием. Очень часто выяснить этиологию процесса представляется практически невозможным. В этом случае наряду с продолжением поиска возбудителя используют так называемое пробное эмпирическое лечение. Так, например, при подозрении на туберкулезный менингит, назначаются противотуберкулезные препараты и при появлении клинического улучшения курс терапии доводят до конца. При подозрении на кандидозную природу используется пробное лечение флюконазолом.

АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА

Абсцесс головного мозга - ограниченное хорошо васкуляризированной капсулой скопление гноя внутри головного мозга, возникающее вследствие локального церебрита.

Основные возбудители

Абсцесс головного мозга может вызываться бактериями, грибами, простейшими и гельминтами. Из бактериальных возбудителей наиболее частыми являются зеленящие стрептококки (S.anginosus, S.constellatus и S.intermedius), которые встречаются в 70% случаев. В 30-60% им сопутствуют другие бактерии. S.aureus высевается у 10-15% больных, часто в монокультуре, особенно при черепно-мозговой травме, инфекционном эндокардите. Анаэробы выделяются в 40-100%, причем в 20-40% это бактероиды или превотеллы. Энтеробактерии встречаются в 23-33% случаев, особенно при отогенном инфицировании или при снижении иммунитета.

При назначении иммуносупрессивной терапии, антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов повышается риск развития абсцесса головного мозга грибковой этиологии. Как и при менингите, этиология абсцесса головного мозга зависит от преморбидного фона (табл. 8).

Антибактериальная терапия абсцесса головного мозга

Данное заболевание требует наряду с хирургическим лечением назначения антимикробных препаратов. До выяснения этиологии процесса антибактериальные средства назначаются эмпирически (табл. 9). После идентификации возбудителя лечение корригируют. При лечении абсцесса головного мозга так же, как и при остром менингите, используются максимальные дозы препаратов (табл. 5).

СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА

Субдуральная эмпиема - это ограниченное скопление гноя в субдуральном пространстве, в большинстве случаев являющееся следствием проникновения инфекции через эмиссарные вены. Наиболее часто возникает как осложнение синусита, отита, мастоидита, черепно-мозговой травмы, после хирургических вмешательств на черепе.

Основные возбудители

При субдуральной эмпиеме в 35% случаев выделяются стрептококки, в 17% - стафилококки. Другие микроорганизмы (S.pneumoniae, H.influenzae, энтеробактерии) обнаруживаются у 17% больных. Почти в 100% случаев в гнойном очаге присутствуют анаэробы, чаще всего бактероиды. При снижении иммунитета, особенно при ВИЧ-инфекции, субдуральную эмпиему могут вызывать сальмонеллы, грибы рода Candida. Часто встречаются микробные ассоциации.

Антибактериальная терапия субдуральной эмпиемы

При лечении субдуральной эмпиемы параллельно с хирургическими методами назначаются антибактериальные препараты. До получения данных о возбудителе эмпирическая терапия (в зависимости от возможной причины) сходна с таковой при абсцессе головного мозга (табл. 9). После идентификации возбудителя терапию либо продолжают, либо корригируют с учетом этиологии.

ЭПИДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Эпидуральный абсцесс - инфекционный процесс, развивающийся между костями черепа и наружным листком твердой мозговой оболочки и зачастую сопровождающийся остеомиелитом. Вследствие того, что возбудитель легко проникает через твердую мозговую оболочку вдоль эмиссарных вен, субдуральная эмпиема часто сопутствует эпидуральному абсцессу.

Основные возбудители

Почти все случаи эпидурального абсцесса являются следствием синуситов, мастоидитов или краниотомии. Этиология сходна с таковой при субдуральной эмпиеме.

Антибактериальная терапия эпидурального абсцесса

Как при абсцессе головного мозга.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ ЦНС У ДЕТЕЙ

У новорожденных детей возбудителями чаще являются стрептококки группы В, энтеробактерии и листерии. В связи с тем, что цефотаксим неактивен в отношении листерий, одновременно с ним детям назначают ампициллин, либо ампициллин в сочетании с аминогликозидами (обычно с гентамицином). Детям противопоказано назначение ко-тримоксазола в первые 2 мес, фторхинолонов - до 12 лет. Цефепим разрешен для применения с 2-месячного возраста.

У детей по сравнению со взрослыми расширены показания к назначению при гнойных менингитах глюкокортикоидов, которые достоверно снижают летальность и частоту осложнений при менингите, вызванном H.Influenzae типа B. Применяют дексаметазон (но не преднизолон) коротким курсом по 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2 сут. Первую дозу дексаметазона следует вводить в/в за 15 мин до первого введения антибиотика.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ ЦНС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе антибиотика у беременных необходимо учитывать его безопасность для плода: не рекомендуется использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре. Аминогликозиды и ванкомицин допустимо применять только по жизненным показаниям.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ ЦНС ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

Обязательна госпитализация пациентки с изоляцией от ребенка и с прекращением кормления грудью.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ ЦНС У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста функция почек нередко снижена, что требует особой осторожности при назначении аминогликозидов. Следует помнить, что у таких пациентов выведение ванкомицина замедлено (период полувыведения составляет 7,5 дней). Отмечается также большая частота нежелательных реакций при применении ко-тримоксазола.

Таблица 1. Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста пациентов и преморбидного фона

Таблица 2. Проникновение антибактериальных препаратов через ГЭБ

^{* За исключением цефоперазона.}

Таблица 3. Эмпирическая антибактериальная терапия бактериальных менингитов

Таблица 4. Антибактериальная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии

Таблица 5. Дозы антибиотиков для лечения инфекций ЦНС у взрослых

Таблица 6. Дозы антибиотиков для лечения острых бактериальных менингитов у детей*

^{* A.R. Tunkel, W.M. Scheld. Acute meningitis. In: Principles and practice of infectious diseases, 5th Edition. Edited by: G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin. Churchill Livingstone, 2000; p. 980}

Таблица 7. Дозы антибиотиков для интратекального или интравентрикулярного введения

Таблица 8. Зависимость этиологии бактериального абсцесса головного мозга от преморбидного фона

Таблица 9. Эмпирическая антибактериальная терапия бактериальных абсцессов головного мозга

^{* Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим.}