ИНФЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от основных возбудителей и связанных с этим особенностей антибактериальной терапии инфекционные эндокардиты подразделяют на следующие основные категории:

• инфекционный эндокардит естественных клапанов;
• инфекционный эндокардит у наркоманов, использующих в/в путь введения наркотических веществ;
• инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов:
• ранний (развивающийся в течение 60 дней после операции) - чаще вследствие контаминации клапанов или в результате периоперационной бактериемии;
• поздний (развивающийся более чем через 60 дней после операции) - может иметь одинаковый патогенез с ранним инфекционным эндокардитом, но более продолжительный инкубационный период; может также развиться в результате транзиторной бактериемии.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит. Однако наиболее существенным является подразделение по бактериальной этиологии, так как это определяет выбор антибиотиков и продолжительность терапии.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Инфекционный эндокардит может быть вызван самыми различными микроорганизмами, однако подавляющее большинство составляют стрептококки и стафилококки (80-90%). Наиболее частые возбудители инфекционных эндокардитов представлены в табл. 1.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Острый инфекционный эндокардит нуждается в немедленной антибиотикотерапии, в то время как лечение подострого эндокардита может быть отсрочено на 24-48 ч, пока проводится диагностическое обследование. Необходимость безотлагательного лечения острого эндокардита обусловлена тем, что одним из наиболее вероятных возбудителей является S.aureus, который может вызывать токсический шок, септические метастазы и быстрое разрушение сердечных клапанов.

Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается микроорганизмами, отличающимися низкой вирулентностью, и достаточно редко сопровождается септицемией или шоком. Некоторая отсрочка начала лечения дает возможность в течение 1-2 сут получить предварительные данные микробиологического исследования крови и проводить этиотропную терапию. Однако недопустимо откладывать начало применения антибиотиков более чем на 48 ч.

Для излечения инфекционного эндокардита необходимо добиться эрадикации микроорганизмов из вегетаций, что возможно только при соблюдении следующих основных положений:

• использовать антибиотики, активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;
• назначать бактерицидные антибиотики, так как в вегетациях микроорганизмы находятся в состоянии низкой метаболической активности;
• использовать комбинации антибактериальных препаратов, обладающих синергизмом;
• вводить антибиотики парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;
• антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

До получения результатов микробиологического исследования крови эмпирическая антибактериальная терапия инфекционных эндокардитов должна быть направлена против основных возбудителей с учетом индивидуальных особенностей пациента (табл. 2.).

Наиболее частыми возбудителями подострого инфекционного эндокардита являются зеленящие стрептококки (S.mitis, S.sanguis, S.mutans и др.) и S.bovis. Поэтому при подостром инфекционном эндокардите нативных клапанов терапия должна быть ориентирована на стрептококки. При ее неэффективности следует думать о других возбудителях, прежде всего энтерококках.

При остром инфекционном эндокардите препаратами выбора являются антибиотики, активные в отношении S.aureus.

У "в/в наркоманов" антибиотикотерапия должна включать препараты, активные в отношении Saureus и грамотрицательных палочек (во многих регионах у наркоманов отмечается высокая частота MRSA).

При инфекционном эндокардите искусственных клапанов препаратами выбора являются ванкомицин и гентамицин, так как высока распространенность метициллинорезистентных S.epidermidis.

После получения результатов микробиологического исследования крови необходимо скорректировать терапию. При отрицательных культурах крови следует продолжить проводимую терапию, если она была эффективной. Рекомендуемые комбинации антибиотиков, дозы, кратность и длительность их введения в зависимости от этиологии эндокардитов приведены в табл. 3.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ДЕТЕЙ

Существенных различий между этиологией инфекционных эндокардитов у детей и взрослых нет. Данные об оптимальной антимикробной терапии у детей ограничены, при этом большинство режимов антимикробной терапии было заимствовано у взрослых. В целом указанные режимы были в равной степени эффективными и менее токсичными при использовании у детей.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У пациентов старше 60 лет отмечается несколько большая частота развития инфекционных эндокардитов, что связано с наличием осложняющих факторов (заболевания сердечно-сосудистой системы). При этом у людей пожилого возраста наблюдается снижение функции почек, что может потребовать изменения доз и/или интервала дозирования при назначении пенициллинов и цефалоспоринов, ванкомицина и аминогликозидов.

Таблица 1. Возбудители инфекционных эндокардитов

Таблица 2. Эмпирическая антибиотикотерапия инфекционного эндокардита

Таблица 3. Антибактериальная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии
(в соответствии с рекомендациями Международного общества по химиотерапии, 1998)