По локализации инфекции МВП подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов МВП (цистит, уретрит, бактериальный простатит).
По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации. Осложненные - возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как осложненные.
Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП.
Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli - 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans).
Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (33%) и ко-тримоксазолу (18%), поэтому указанные антибиотики не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 3-6%. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности которых составляет менее 3%.
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).
Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин, ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: при отсутствии факторов риска - 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Фосфомицин трометамол применяется однократно.
Острый осложненный цистит или наличие факторов риска: (возраст > 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов > 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет)
Применяются те же антибиотики, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.
Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ампициллин + аминогликозид (гентамицин), ко-тримоксазол.
Длительность терапии: 10-14 дней.
Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин).
Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.
При выборе антибиотика беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.
Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение антибиотиков в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.
Препараты выбора: амоксициллин, ампициллин.
Альтернативные препараты: нитрофурантоин.
Длительность терапии: 7-14 дней.
Рекомендуется госпитализация. Антибиотики вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.
Препараты выбора: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим), аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин).
Альтернативные препараты: аминогликозиды, ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), азтреонам.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
В период кормления грудью противопоказано назначение фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение этих (вышеуказанных) препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.
У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только лечение антибиотиками, но и коррекцию описанных факторов риска. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.
Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при назначении аминогликозидов. Отмечается большая частота нежелательных реакций при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.
Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детям первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализация. Детям противопоказано назначение фторхинолонов, ко-тримоксазола в первые 2 мес жизни. В избранных случаях при осложненных пиелонефритах, обусловленных P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями допускается назначение фторхинолонов у детей.
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
Альтернативные препараты: ко-тримоксазол*, нитрофурантоин, фосфомицина трометамол.
Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол - однократно.
Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.
Препараты выбора: ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).
Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз антибиотиков один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.
Препараты выбора: нитрофурантоин, ко-тримоксазол*.
Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.
| Назначение | Комментарий |
|---|---|
| По выбору препарата | |
| Цефалоспорины I поколения | Недостаточно высокая активность в отношении грамотрицательной флоры |
| Назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, пипемидовой кислоты | Препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек |
| Применение фторхинолонов при беременности | Противопоказаны (риск поражения соединительной ткани у плода) |
| По способу введения | |
| Гентамицин в/м при остром цистите или нетяжелом пиелонефрите | Эффективны пероральные антибиотики (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат). |
| Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях | Современные пероральные антибиотики, например, фторхинолоны, не уступают по эффективности парентеральным препаратам. |
| По кратности введения | |
| Назначение аминогликозидов 3 раза в сутки | Введение всей суточной дозы однократно также эффективно и безопасно как многократное введение |
| По длительности терапии | |
| Длительные курсы антибиотиков при остром цистите. | Увеличение продолжительности терапии существенно не влияет на эффективность, но увеличивает риск нежелательных реакций. |
| Применение антибиотика при остром цистите в течение 1-3 дней при наличии факторов риска | Антибиотикотерапия должна продолжаться минимум 7 дней. |
| Антибиотик | Доза | ||
|---|---|---|---|
| Терапевтическая | Профилактическая (1 раз в сутки внутрь, на ночь) | ||
| Внутрь | Парентерально | ||
| Амоксициллин | 0,25-0,5 г 3 раза в сутки | ||
| Ампициллин | 0,25-0,5 г 4 раза в сутки | 0,5-1,0 г 4 раза в сутки | |
| Амоксициллина/клавуланат | 0,375-0,625 г 3 раза в сутки | 1,2 г 3-4 раза в сутки | |
| Ампициллин/сульбактам | 1,5-3,0 г 4 раза в сутки | ||
| Цефалексин | 0,5 г 4 раза в сутки | 0,250 г | |
| Цефаклор | 0,25-0,5 г 3 раза в сутки | 0,250 г | |
| Цефуроксим натрия | 0,75-1,5 г 3 раза в сутки | ||
| Цефуроксим аксетил | 0,25-0,5 г 2 раза в сутки | ||
| Цефиксим | 0,2-0,4 г 1-2 раза в сутки | ||
| Цефтибутен | 0,4 г 1 раз в сутки | ||
| Цефоперазон | 2 г в 2-3 раза в сутки | ||
| Цефтриаксон | 1-2 г 1 раз в сутки | ||
| Цефепим | 1-2 г 2 раза в сутки | ||
| Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин | 3-5 мг/кг/сут за 1 введение | ||
| Амикацин | 15 мг/кг/сут за 1 введение | ||
| Имипенем | 0,5 г 3-4 раза в сутки | ||
| Меропенем | 0,5 г 3-4 раза в сутки | ||
| Норфлоксацин | 0,4 г 2 раза в сутки | 0,2 г | |
| Офлоксацин | 0,2-0,4 г 2 раза в сутки | 0,2-0,4 г 2 раза в сутки | 0,1 г |
| Перфлоксацин | 0,4 г 2 раза в сутки | 0,4 г 2 раза в сутки | 0,2 г |
| Ципрофлоксацин | 0,25-0,5 г 2 раза в сутки | 0,2-0,4 г 2 раза в сутки | 0,1 г |
| Ко-тримоксазол | 0,96 г 2 раза в сутки | 0,96 г 2-3 раза в сутки | 0,24 г |
| Нитрофурантаин | 0,1 г 4 раза в сутки | 0,05 г | |
| Фосфомицина трометамол | 3,0 г однократно | ||
* В регионах, где уровень устойчивости E.coli < 10%