К группе риккетсиозов относятся следующие болезни: эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилля-Цинссера, эндемический сыпной тиф, лихорадка цуцугамуши, пятнистая лихорадка Скалистых гор, марсельская лихорадка, австралийский клещевой риккетсиоз, клещевой сыпной тиф Северной Азии, везикулезный риккетсиоз. Инфекционные болезни, обусловленные коксиеллами, бартонеллами и эрлихиями, в группу собственно риккетсиозов не включаются.
Из бактериальных зоонозов в данной главе рассматриваются следующие: Лайм-боррелиоз, чума, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз. Все они относятся к инфекциям с природной очаговостью, резервуаром и источниками инфекций которых являются различные животные. Некоторые из этих зоонозов (Лайм-боррелиоз, чума, туляремия) могут передаваться трансмиссивным путем.
Основные возбудители
Риккетсиозы вызываются следующими видами риккетсий:
Препараты выбора
Доксициклин внутрь или в/в по 0,1 г 2 раза в сутки или тетрациклин внутрь 2-4 г в сутки в 4 приема.
Альтернативные препараты
Хлорамфеникол внутрь или в/в по 0,5 г 4 раза в сутки.
Длительность терапии
7 дней (в течение 2 дней после нормализации температуры).
Примечание: возбудитель марсельской лихорадки также чувствителен к фторхинолонам и джозамицину.
Основные возбудители
Лайм-боррелиоз (клещевой иксодовый боррелиоз, болезнь Лайма) вызывается различными геновидами B.burgdorferi. В Европе и в России заболевание преимущественно связано с B.garinii (NT28), B.afzelii, B.lusitaniae. Антибиотикотерапия Лайм-боррелиоза зависит от стадии и клинической формы инфекции. Если после укуса инфицированного клеща отмечается только нарастание титра специфических антител и отсутствуют проявления болезни, то антибиотики не назначаются.
Препараты выбора
При ранней инфекции (наличие мигрирующей эритемы). Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки или амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 3 раза в сутки.
Альтернативные препараты
Цефуроксим аксетил внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки или эритромицин внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки или кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки.
Длительность терапии
20-30 дней.
При второй стадии Лайм-боррелиоза (диссеминированная инфекция) развиваются различные органные поражения, которые и определяют характер антибиотикотерапии.
Препараты выбора
Цефтриаксон в/в по 2 г 1 раз в сутки или бензилпенициллин в/в 20 млн ЕД/сут в 4 введения.
Альтернативные препараты
Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки или амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 3 раза в сутки.
Длительность терапии
14-30 дней.
Препараты выбора
Доксициклин по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки или амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 4 раза в сутки.
Альтернативные препараты
Цефтриаксон в/в по 2 г 1 раз в сутки или бензилпенициллин в/в 20 млн ЕД/сут в 4 введения.
Длительность терапии
14-30 дней (при парентеральной терапии) или 30-60 дней (при пероральной терапии).
Препараты выбора
Цефтриаксон в/в по 2 г 1 раз в сутки.
Альтернативные препараты
Бензилпенициллин в/в 20 млн ЕД/сут в 4 введения.
Длительность терапии
14-30 дней.
Препараты выбора
Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки или амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 3 раза в сутки.
Альтернативные препараты
Цефтриаксон в/в 2 г 1 раз в сутки.
Длительность терапии
20-30 дней.
Основные возбудители
Чума, возбудителем которой является Y.pestis, может протекать в бубонной форме и более тяжелых генерализованных формах (легочной и септической).
Препараты выбора
Стрептомицин в/м или в/в 1 г (или 30 мг/кг) 2 раза в сутки.
Альтернативные препараты
Тетрациклин внутрь по 0,5-1 г 4 раза в сутки или доксициклин внутрь или в/в по 0,1 г 2 раза в сутки или хлорамфеникол внутрь или в/в по 0,5 г 4 раза в сутки.
Длительность терапии
10 дней.
Основные возбудители
Возбудителем туляремии являются F.tularensis биовар tularensis (типа А), которая распространена в Северной Америке, и F.tularensis биовар palaearctica (типа В), встречающаяся преимущественно в Европе. Туляремия чаще протекает в виде кожно-бубонных форм, более тяжело протекают пневмоническая и тифоподобная (септическая) формы.
Препараты выбора
Стрептомицин в/в или в/м 7,5-10 мг/кг 2 раза в сутки.
Альтернативный препарат
Гентамицин в/в по 3-5 мг/кг/сут в 3 введения с добавлением хлорамфеникола в/в по 50-100 мг/кг/сут (при наличии менингита).
Длительность терапии
7-14 дней.
Примечания: в ряде исследований была показана достоверно более высокая эффективность стрептомицина по сравнению с гентамицином, доксициклином и хлорамфениколом. Фторхинолоны и цефалоспорины III поколения обладают активностью in vitro; однако имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать их для клинического применения.
Основные возбудители
Сибирская язва, возбудителем которой является B.anthracis, протекает преимущественно в виде кожной формы (95%), но могут встречаться легочная (ингаляционная) и желудочно-кишечная формы. Местная терапия неэффективна, хирургическое лечение сибиреязвенных карбункулов может привести к генерализации инфекции.
Препараты выбора
Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД в 4-6 введений.
Альтернативные препараты
Ципрофлоксацин внутрь 0,75 г или в/в по 0,4 г 2 раза в сутки или доксициклин внутрь или в/в 0,1 г 2 раза в сутки или эритромицин внутрь 0,5 г 4 раза в сутки.
Длительность терапии
7-10 дней.
Профилактика
При контакте со спорами сибиреязвенного микроба назначают ципрофлоксацин внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки или доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки в течение, как минимум, 6 нед (у вакцинированных - 2 нед).
Примечание: есть сообщения о выделении пенициллинорезистентных штаммов сибиреязвенной палочки.
Основные возбудители
Бруцеллез у человека может вызываться B.melitensis, B.abortus, B.suis, B.canis. Бруцеллез протекает в виде латентных (первичной и вторичной), острой (септической) и хронических (первичной и вторичной) формах. При латентных формах антибиотикотерапия не применяется.
Препараты выбора
Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки + стрептомицин в/м 1 г в сутки.
Альтернативные препараты
Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки + рифампицин по 600-900 мг/сут; ко-тримоксазол внутрь по 960 мг 2 раза в сутки + рифампицин внутрь (10-20 мг/кг/сут, но не более 600 мг) или стрептомицин в/м 1 г в сутки.
Длительность терапии
Окончательно не определена (не менее 6 нед).
Основные возбудители
Выделяют 23 серологические группы и свыше 200 серологических типов возбудителя лептоспироза - L.interrogans. В России циркулируют лептоспиры 13 серологических групп, основными из которых являются: Pomona, Hebdomadis, Canicola, Grippotyphosa, Tarasovi.
Препараты выбора
Бензилпенициллин в/в по 6-8 млн ЕД/сут в 4-6 введений.
Альтернативные препараты
Доксициклин внутрь или в/в по 0,1 г 2 раза в сутки или ампициллин в/в 0,5-1 г 4 раза в сутки .
Длительность терапии
7 дней.
Лечение риккетсиозов у беременных женщин вызывает трудности, обусловленные тем, что тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны у данной категории пациентов. Препаратом выбора при риккетсиозах у беременных и кормящих грудью женщин является хлорамфеникол (при этом рекомендуется прекратить кормление грудью).
При лечении беременных и кормящих грудью женщин с сибирской язвой, лептоспирозом и Лайм-боррелиозом можно использовать бензилпенициллин, а при Лайм-боррелиозе также амоксициллин, цефуроксим и цефтриаксон.
При лечении беременных женщин, больных чумой, туляремией или бруцеллезом, препаратом выбора является стрептомицин, альтернативным - гентамицин, причем, при лечении этими препаратами кормление грудью можно продолжать.
У детей в возрасте до 8 лет препаратом выбора является хлорамфеникол внутрь по 50-75 мг/кг/сут в 4 приема (суточная доза - не более 2 г). При лечении детей старше 8 лет используют доксициклин.
Длительность терапии 7 дней.
При ранней инфекции детям до 8 лет назначают амоксициллин внутрь 30-50 мг/кг/сут в 3 приема или цефуроксим 30-40 мг/кг/сут в 2 приема. У пациентов с аллергией на пенициллины, можно назначить эритромицин 30-50 мг/кг/сут в 4 приема. При лечении детей старше 8 лет можно назначать тетрациклин или доксициклин.
При кардитах используют цефотаксим в/в 100-200 мг/кг/сут в 3 введения или цефтриаксон в/в в дозе 75-100 мг/кг/сут в 1-2 введения или бензилпенициллин в/м 250 тыс. ЕД/кг/сут в 4 введения.
Длительность терапии 14-21 день.
При менингите детям назначают цефотаксим в/в 100-200 мг/кг/сут в 4 введения или цефтриаксон в/в 75-100 мг/кг/сут в 1-2 введения (суточная доза - не более 2 г) или бензилпенициллин в/в 300 тыс. ЕД/кг/
сут в 6 введений в течение 14-21 дня.При артритах у детей применяют пероральную терапию (как при ранней инфекции), однако в некоторых случаях может потребоваться применение парентеральных b-лактамов (дозы как при кардитах).
Длительность терапии в среднем 21-28 дней.
Препаратами выбора у детей являются стрептомицин в/м 20-30 мг/кг/сут в 2 введения или гентамицин в/в 7,5 мг/кг/сут в 3 введения; у пациентов старше 8 лет можно использовать тетрациклин 25-50 мг/кг/сут в 4-6 приемов (суточная доза - не более 1 г) и доксициклин внутрь 4 мг/кг/сут в 2 приема.
Длительность терапии минимум 7 дней.
Препаратом выбора является стрептомицин в/м 30-40 мг/кг/сут в 2 введения или гентамицин в/м 5 мг/кг/сут в 2 введения.
Длительность терапии 7 дней (при сохранении лихорадки может быть увеличена).
Препараты выбора
Бензилпенициллин в/в 300-400 тыс. МЕ/
кг/сут в 4-6 введений.Альтернативные препараты
Эритромицин; у детей старше 8 лет - тетрациклин, хлорамфеникол, у пациентов старше 14 лет - ципрофлоксацин.
Длительность терапии
Минимум 14 дней.
Препараты выбора
Бензипенициллин в/в или в/м 250 тыс. ЕД/кг/сут в 4-6 введений.
У детей старше 8 лет с аллергией на пенициллины можно использовать тетрациклин в/в 10-20 мг/кг/сут в/в или внутрь 25-50 мг/кг/сут.
Длительность терапии
7 дней.
Препараты выбора
У детей до 8 лет ко-тримоксазол внутрь по 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 21 дня в сочетании с гентамицином в/м или в/в 5 мг/кг/сут в 2 введения (в течение 5 дней) или стрептомицином в/м 20-30 мг/кг или рифампицином внутрь 10-20 мг/кг/сут (суточная доза не более 600 мг).
Длительность терапии
Не менее 6 нед.
Инфекционные болезни у людей пожилого возраста нередко протекают более тяжело и обусловливают большую летальность (чума, сибирская язва, лептоспироз). Чаще развиваются различные осложнения, в связи с этим необходимо как можно более раннее назначение антибиотиков в достаточных суточных и курсовых дозах. С другой стороны необходимо учитывать возрастное снижение функции печени и, в особенности, почек.
При риккетсиозах (особенно эпидемическом сыпном тифе и болезни Брилля-Цинссера) помимо доксициклина или тетрациклина следует назначать антикоагулянты (гепарин) для профилактики тромбоэмболий.
При Лайм-боррелиозе для профилактики рецидивов следует применять длительные курсы антибиотикотерапии (до 30 дней), результатом которых могут являться более частое развитие нежелательных реакций (флебиты, нарушения функции печени, почек и т.д.). Для их выявления необходимо регулярно проводить биохимические и другие лабораторные исследования, своевременно оптимизируя антибактериальную терапию или проводя коррекцию суточных доз препаратов.
Прогностически важно раннее назначение антибиотиков. Так, при легочной форме чумы эффект можно получить при начале терапии в первые 15 ч, а при лептоспирозе - в первые 4 дня начала болезни. Следует проводить лечение не только основного заболевания, но и сопутствующих болезней, которые очень часто наблюдаются у людей пожилого возраста.
Эффективность антибиотикопрофилактики при Лайм-боррелиозе в двойных слепых, плацебоконтролируемых исследований доказана не была. Однако общепринятой практикой при тяжелом состоянии пациента является назначение 10-дневных пероральных курсов амоксициллина или доксициклина.
Для экстренной профилактики чумы всем контактировавшим назначается тетрациклин внутрь или в/в 25-50 мг/кг/сут (суточная доза - не более 2 г у взрослых и 1 г у детей) или доксициклин внутрь или в/в по 0,1 г 2 раза в сутки или (у детей до 8 лет) стрептомицин в/м 20 мг/кг/сут в 2 введения в течение 7 дней.
Антибактериальная профилактика при потенциальной возможности развития туляремии (например, при укусе клеща) не рекомендуется. При подтвержденном инфицировании, в/м вводят стрептомицин. Эффективность экстренной химиопрофилактики (назначенной в течение 24 ч после контакта) туляремии была показана при назначении доксициклина по 0,1 г внутрь или в/в 2 раза в сутки в течение 10-14 дней.
Для профилактики сибирской язвы используется ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки или доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 6 нед.
Для антибиотикопрофилактики лептоспироза в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании была показана 95% эффективность доксициклина при приеме внутрь 0,2 г в сутки 1 раз в неделю.
При лечении больных риккетсиозами назначение тетрациклинов уже через 24-48 ч приводит к нормализации температуры тела и улучшению общего состояния. Если в эти сроки температура не нормализуется, то риккетсиоз можно исключить). Однако, типичной ошибкой является преждевременное прекращение антибиотикотерапии (на 3-4 сут), что может приводить к рецидивам или развитию осложнений. Необходимо проводить как минимум 5-дневный курс антибиотикотерапии (а при лихорадке цуцугамуши терапия продолжается в течение 7 дней).
При лечении Лайм-боррелиоза требуются длительные курсы антибиотикотерапии (до 30 дней). Ошибкой является сокращение курса антибиотикотерапии, что может приводить к развитию тяжелого рецидивирующего течения болезни, сопровождающегося артритами, неврологическими нарушениями и поражением сердца.
При лечении больных бруцеллезом типичной ошибкой является назначение антибиотиков в виде коротких курсов (7-10 дней), назначаемых повторно с интервалами в 5-10 дней, что приводит к переходу острого бруцеллеза в хронические формы у 30-70% пациентов. При назначении рекомендованных антибиотиков одним длительным курсом (не менее 3 нед) рецидивы бруцеллеза отмечаются у 6-12% пациентов.
При лечении больных хроническим бруцеллезом неверным является использование длительных курсов антибиотикотерапии, что редко приводит к положительным результатам и сопровождается более частым развитием нежелательных реакций. В этих случаях эффективным является сочетание короткого курса антибиотикотерапии (если имеется лихорадка и проявления интоксикации) с последующей вакцинотерапией (положительные результаты отмечаются у 80-90% больных).
При лечении лептоспироза характерной ошибкой является позднее назначение антибиотиков, что связано с поздней диагностикой этого заболевания.
антимикробная терапия, антибактериальная терапия