В зависимости от локализации инфекции отит подразделяется на наружный и средний.
Наружный отит - инфекционный процесс в наружном слуховом проходе, который может быть локализованным (фурункул наружного слухового прохода) или диффузным, когда вовлекается весь канал (генерализованный или диффузный наружный отит). Кроме того, выделяют отдельную клиническую форму наружного отита - злокачественный наружный отит, развивающийся главным образом у людей пожилого возраста с сахарным диабетом.
Фурункулы наружного слухового прохода вызываются S.aureus.
Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например: E.coli, P.vulgaris и P.aeruginosa, а также S.aureus и редко - грибами. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости.
При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антибиотиков неэффективно, а в их назначении системно обычно нет необходимости. Вскрытие фурункулов хирургическим путем не применяют, так как разрез может привести к распространенному перихондриту ушной раковины. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины (цефалексин, цефадроксил).
При диффузном наружном отите терапию начинают с местного применения антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин. Нельзя использовать мази с антибиотиками. Системное назначение антибиотиков требуется редко, за исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим аксетил).
При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибиотики, активные в отношении P.aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все эти антибиотики желательно назначать в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Все антибиотики применяют в высоких дозах в/в, длительность терапии составляет 4-8 нед (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.
Средний отит. Наиболее часто антибиотики применяют при таких клинических формах, как острый средний отит и хронический средний отит.
Острый средний отит - это вирусная или бактериальная инфекция среднего уха, обычно возникающая как осложнение респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей, особенно у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. Острый средний отит является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, к 5 годам жизни его переносят более 90% детей. Несмотря на то, что острый средний отит в 70% случаев проходит самостоятельно, без применения антибиотиков, он может осложняться перфорацией барабанной перепонки, хроническим средним отитом, холестеатомой, лабиринтитом, мастоидитом и др.
Острый средний отит могут вызывать различные бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. Интенсивно изучается значение внутриклеточных возбудителей, таких как C.pneumoniae.
У детей старше 1 мес и взрослых основными возбудителями острого среднего отита (80%) являются S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже - M.catarrhalis. Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается БГСА (S.pyogenes), S.aureus или ассоциацией микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита.
У новорожденных детей гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae и др.), а также S.aureus.
При остром среднем отите абсолютными показаниями к применению антибиотиков являются:
При выборе антибиотиков необходимо учитывать региональные данные по распространенности и устойчивости к антибиотикам трех основных возбудителей острого среднего отита (S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis). Концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови должна превышать МПК в отношении возбудителя на протяжении 40-60% интервала между дозами.
Препаратом выбора для лечения неосложненных форм острого среднего отита является амоксициллин внутрь в течение 7-10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином рекомендуется произвести смену антибиотика на амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил внутрь, или цефтриаксон в/м (1 раз в сутки в течение трех дней). Если ребенок получал антибиотики в предыдущий месяц, терапию можно сразу же начинать с амоксициллина/клавуланата или цефуроксима. При аллергии на бета-лактамные антибиотики назначают современные макролиды (азитромицин или кларитромицин) (табл. 1).
Хронический средний гнойный отит - сопровождается стойкой перфорацией барабанной перепонки и гнойными выделениями из полости среднего уха более 6 нед.
Хронический средний отит часто имеет полимикробную этиологию и вызывается 1-4 воз-будителями одновременно. Основными возбудителями при хроническом среднем отите являются S.aureus, P.aeruginosa.
При антибактериальной терапии хронического среднего отита необходимо учитывать полимикробную этиологию заболевания, продукцию бета-лактамаз у 2/3 возбудителей. Поэтому препаратом выбора для терапии хронического среднего отита является амоксициллин/клавуланат. Продолжительность антибактериальной терапии должна составлять от 2 нед (минимально) до 6 нед. Обязательно сочетание антибактериальной терапии с хирургическими методами лечения.
Синусит - бактериальная или вирусная инфекция придаточных пазух носа. По длительности заболевания выделяют следующие основные формы синусита: острый синусит, рецидивирующий острый синусит, хронический синусит, обострение хронического синусита, нозокомиальный синусит.
Острый синусит - обычно развивается как осложнение вирусных инфекций верхних дыхательных путей, при этом воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух сохраняется более 3 мес и завершается спонтанно или в результате лечения.
Рецидивирующий острый синусит - возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года. При этом интервалы между эпизодами составляют 8 нед и более, в течение которых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа.
Хронический синусит - характеризуется сохранением симптомов заболевания более 3 мес и наличием признаков воспаления на рентгенограмме 4 нед и более после назначения адекватной антибактериальной терапии и при отсутствии признаков острого процесса.
Обострение хронического синусита - усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.
При остром синусите, рецидивирующем остром синусите и обострениях хронического синусита - S.pneumoniae и H.influenzae, которые вызывают более 50% случаев заболевания. Реже встречаются M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаэробы.
При хроническом синусите заболевание часто имеет полимикробную этиологию и вызывается ассоциациями, включающими анаэробы (Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), Corynebacterium spp., S.pneumoniae и H.influenzae, S.aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.
При остром синусите главная задача терапии - эрадикация возбудителя и восстановление стерильности придаточных пазух носа, поэтому антибактериальная терапия занимает основное место в лечении. Кроме того, по соответствующим показаниям применяют пункцию синусов и другие специальные методы лечения. Поскольку большинство пациентов с острым синуситом лечатся амбулаторно, выбор препарата проводят эмпирически, на основе данных о преобладании и устойчивости возбудителей в регионе.
По имеющимся данным, в России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при остром синусите, сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II поколения. Однако отмечается высокая устойчивость к ко-тримоксазолу (у 40% штаммов пневмококков и у 22% штаммов гемофильной палочки).
При выборе антибиотика для терапии синусита необходимо учитывать тяжесть состояния пациента.
При легком и средне-тяжелом течении заболевания антибиотики назначаются перорально, препаратами выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, альтернативой может быть назначение цефалоспоринов II поколения (цефуроксим аксетил), макролидов (азитромицин, кларитромицин) или доксициклина.
При тяжелом течении и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (в/в или в/м). Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). При аллергии к бета-лактамным антибиотикам можно назначать в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Также возможно назначение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с в/в или в/м введения антибиотика в течение 3-4 дней, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, а затем перорально до 10-14 дней.
Антибактериальная терапия рецидивирующего и обострений хронического синусита принципиально не отличается от терапии острого синусита.
Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10-14 дней, при обострении хронического синусита - до 4-6 нед.
При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная терапия, а иногда и оперативное вмешательство. Учитывая роль анаэробных бактерий в этиологии хронического синусита, для терапии рекомендуется назначать ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в течение 4-6 нед (табл. 2).
Нозокомиальный синусит развивается, как правило, у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, при назотрахеальной интубации или наличии назогастрального зонда.
При нозокомиальном синусите возбудителями обычно являются грамотрицательные бактерии (P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli и др.), реже встречаются S.aureus и грибы.
При нозокомиальном синусите желательно, чтобы выбор препарата основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. Все антибиотики вводятся в/в. Обязательно проводится пункция и дренирование синусов. Для терапии используют комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) или ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин), цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем), фторхинолоны.
Фарингит - это острое воспаление слизистой оболочки глотки обычно вирусного, реже бактериального происхождения.
Тонзиллит - острое воспаление небных миндалин обычно в результате стрептококковой, реже вирусной инфекции.
Стрептококковый тонзиллит (ангина) - тонзиллит или фарингит БГСА (S.pyogenes).
Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни.
Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно разделить на ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит), и поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся в стадии реконвалесценции - 8-10-й дни от начала заболевания (постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 нед после купирования симптомов (ревматическая лихорадка).
Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА (15-30% случаев). Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, A.haemolyticum, N.gonorrhoeae, C.diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), редко - микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и в меньшей степени тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки и др.
Отличить вирусный фарингит от бактериального только по данным физикального исследования трудно, поэтому для диагностики важное значение имеют экспресс-методы выявления антигена БГСА и бактериологическое исследование.
Назначение антибактериальной терапии оправдано только при бактериальной этиологии острого тонзиллита, чаще всего стрептококкового (БГСА). Целью антибактериальной терапии является эрадикация БГСА, что не только ведет к уменьшению симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений.
Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
БГСА отличаются высокой чувствительностью к бета-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам), они остаются единственным классом антибиотиков, к которым у этих микроорганизмов не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину).
Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.
Учитывая повсеместную высокую чувствительность БГСА к бета-лактамным антибиотикам, препаратом выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллины (феноксиметилпенициллин), альтернативными препаратами - пероральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил, цефалексин) и аминопенициллины (амоксициллин). Если пациент получал антибиотики в предшествующий месяц, в качестве препарата выбора используют амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты обладают более широким спектром антибактериальной активности и могут влиять на нормальную микрофлору организма.
Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнениях в исполнительности пациента, наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.
В тяжелых случаях тонзиллита (высокая температура тела, интоксикация, тяжелое состояние пациента) можно назначать бензилпенициллин в/м в течение 2-3 дней с последующим переходом на феноксиметилпенициллин внутрь до 10 дней.
У пациентов с аллергией на бета-лактамные антибиотики следует применять макролиды (мидекамицин, спирамицин, азитромицин, кларитромицин и др.) или линкосамиды.
При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду, что для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней) (табл. 3).
Острый эпиглоттит - это быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к внезапной полной обструкции дыхательных путей. Эпиглоттит наиболее часто встречается у мальчиков 2-4 лет и сопровождается болью в горле, повышенной температурой тела, дисфонией и дисфагией.
Основным возбудителем эпиглоттита является H.influenzae типа b, которая может быть выделена при бактериологическом исследовании мазков с надгортанника и крови. Очень редко у таких пациентов выделяют пневмококки, стрептококки и стафилококки.
Первоочередной задачей является поддержание проходимости дыхательных путей с помощью интубации эндотрахеальной или назотрахеальной трубкой или трахеостомии.
Антибактериальная терапия должна быть направлена на эрадикацию гемофильной палочки, при выборе антибиотика следует учитывать возможную резистентность к ампициллину у H.influenzae. Поэтому препаратами выбора для терапии эпиглоттита являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), комбинация ампициллина с хлорамфениколом или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Учитывая тяжесть состояния и риск внезапного развития обструкции дыхательных путей препараты назначают в/в.
Длительность курса антибиотикотерапии должна составлять 7-10 дней. После улучшения состояния и экстубации пациента переходят на введение антибиотика в/м или внутрь.
Антибактериальная профилактика рифампицином в дозе 20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4 дней (но не более 600 мг/сут) должна проводиться детям в возрасте до 4 лет, находившимся в тесном контакте с пациентом, больным эпиглоттитом (табл. 4).
ОРВИ - это группа вирусных заболеваний дыхательных путей, причиной которых могут быть более 200 вирусов, относящихся преимущественно к 6 семействам: ортомиксовирусы (например, вирус гриппа) и парамиксовирусы (например, вирус парагриппа и РС-вирус), коронавирусы, пикорнавирусы (род риновирусы и род энтеровирусы), реовирусы, аденовирус.
При неосложненных ОРВИ, включая большинство случаев острого бронхита, необходима только симптоматическая терапия (анальгетики и атипиретики, деконгестанты, противокашлевые препараты). При неосложненных ОРВИ антибиотики не должны применяться, так как они не оказывают противовирусного действия, не предотвращают развития бактериальных осложнений, но могут привести к появлению резистентности к антибиотикам у бактерий, а также вызвать появление нежелательных реакций у пациента.
| Антибиотик | Режим дозирования (взрослые, внутрь) |
Связь с приемом пищи |
|---|---|---|
| Препараты выбора | ||
| Амоксициллин | 500 мг 3 раза в сутки | Независимо от приема пищи |
| Амоксициллин/клавуланат | 625 мг 3 раза в сутки | В начале еды |
| Альтернативные препараты | ||
| Цефуроксим аксетил | 500 мг 2 раза в сутки | Во время еды |
| Кларитромицин | 500 мг 2 раза в сутки | Независимо от приема пищи |
| Азитромицин | 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней | За 1 ч до еды |
| Ко-тримоксазол | 960 мг 2 раза в сутки | Независимо от приема пищи |
| Антибиотик | Режим дозирования (взрослые, внутрь) |
Связь с приемом пищи |
|---|---|---|
| Амоксициллин | 500 мг 3 раза в сутки | Независимо от приема пищи |
| Амоксициллин/клавуланат | 625 мг 3 раза в сутки | В начале еды |
| Цефуроксим аксетил | 250 мг 2 раза в сутки | В начале еды |
| Доксициклин | 100 мг 2 раза в сутки | Независимо от приема пищи |
| Азитромицин | 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней | За 1 ч до еды |
| Кларитромицин | 500 мг 2 раза в сутки | Независимо от приема пищи |
| Антибиотик | Режим дозирования (взрослые, парентерально) | |
| Цефотаксим | 2 г 2-3 раза в сутки | |
| Цефтриаксон | 1-2 г 1 раз в сутки | |
| Ампициллин/сульбактам | 2 г 3-4 раза в сутки | |
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г 3 раза в сутки | |
| Ципрофлоксацин | 400 мг 2 раза в сутки | |
| Имипенем | 0,5 г 4 раза в сутки | |
| Меропенем | 0,5 г 4 раза в сутки | |
| Хлорамфеникол | 0,5-1 г 4 раза в сутки | |
| Антибиотик | Режим дозирования (взрослые, внутрь) |
Связь с приемом пищи |
|---|---|---|
| Препараты выбора | ||
| Феноксиметилпенициллин | 0,5 г 3 раза в сутки | За 1 ч до еды, в течение 10 дней |
| Бензилпенициллин | 500 тыс. ЕД 2-3 раза в сутки | В/м |
| Бензатин бензилпенициллин | 2,4 млн ЕД в/м | В/м, однократно |
| Альтернативные препараты | ||
| Амоксициллин | 0,5 г 3 раза в сутки | Независимо от приема пищи, в течение 10 дней |
| Амоксициллин/ клавуланат* | 0,625 г 3 раза в сутки | В начале еды, в течение 10 дней |
| Цефалексин | 0,5 г 4 раза в сутки | За 1 ч до еды, в течение 10 дней |
| Цефадроксил | 0,5 г 2 раза в сутки | Независимо от приема пищи, в течение 10 дней |
| При аллергии на бета-лактамные антибиотики | ||
| Эритромицин | 0,25-0,5 г 4 раза в сутки | За 1 ч до еды, в течение 10 дней |
| Азитромицин | 500 мг 1 раз в сутки | За 1 ч до еды, в течение 5 дней |
| Спирамицин | 3 млн ЕД 2 раза в сутки | Независимо от приема пищи, в течение 10 дней |
| Кларитромицин | 500 мг 2 раза в сутки | Независимо от приема пищи, в течение 10 дней |
| Рокситромицин | 150 мг 2 раза в сутки | За 15 мин до еды, в течение 10 дней |
| Мидекамицин | 0,4 г 3 раза в сутки | До еды, в течение 10 дней |
| Линкомицин* | 0,5 г 4 раза в сутки | За 1-2 ч до приема пищи, в течение 10 дней |
| Клиндамицин* | 150 мг 4 раза в сутки | За 1-2 ч до приема пищи, в течение 10 дней |
* Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзиллита.
| Препарат | Режим дозирования (взрослые, в/в) |
|---|---|
| Цефотаксим | 2 г 3 раза в сутки |
| Цефтриаксон | 2 г 2 раза в сутки |
| Ампициллин + хлорамфеникол | 2 г 4 раза в сутки + 1 г 4 раза в сутки |
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г 3 раза в сутки |
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г 4 раза в сутки |