АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

ФАКТОРЫ РИСКА РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде помимо влияет состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, и вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к антибиотикам. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и грязные.

Общепринятым является проведение антибиотикопрофилактики при оперативных вмешательствах на условночистых (грыжесечение, пилоропластика и др.) и контаминированных (например, острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ранах, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1% и с 22% до 10% соответственно. При чистых ранах антибиотикопрофилактика не проводится. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аортокоронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и пр.), даже если антибиотики вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к антибиотикам.

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

• Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:
• микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками;
• при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции;
• эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;
• в/в введение антибиотиков с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции;
• продолжение введения антибиотика более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА АНТИБИОТИКА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Спектр активности антибиотика должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококки, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, антибиотик должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

Доза антибиотика при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Время введения антибиотика является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация антибиотика в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.

Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения антибиотика. Назначение антибиотиков с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.

Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.

Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании b-лактамов являются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к антибиотикам, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.

Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций

Таблица 2. Рекомендуемые режимы антибиотикопрофилактики при различных хирургических операциях

¹ Парентеральные антибиотики могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу антибиотика каждые 4-8 ч в течение операции.

² Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.

³ В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.

⁴ При патологическом ожирении, обструкции пищевода, сниженной кислотности желудочного сока или сниженной перистальтике ЖКТ.

⁵ Возраст свыше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.

⁶ После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.

⁷ Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.

⁸ Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.

⁹ Воспалительные заболевания малого таза, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.

¹⁰ 100 мг за 1 ч до аборта, 200 мг через 1,5 ч после аборта.