Антибактериальная терапия
Практическое руководство
Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова

ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Термин "интраабдоминальная инфекция" используют для обозначения широкого спектра инфекций, которые, как правило, вызываются микроорганизмами, колонизирующими ЖКТ и проникающими в другие, обычно стерильные области брюшной полости (исключение – так называемый первичный перитонит). С клинических позиций, в отношении как хирургической тактики, так и планирования программы антибактериальной терапии, целесообразно выделение двух основных категорий интраабдоминальных инфекций – неосложненные и осложненные.

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. Они не требуют длительной антибактериальной терапии после операции, назначение антибиотиков носит в основном профилактический характер (предупреждение раневой послеоперационной инфекции).

Осложненные инфекции характеризуются той особенностью, что инфекционный процесс распространяется за пределы зоны его возникновения, вызывая развитие перитонита или формирование абсцесса в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

Этиологическая классификация перитонита включает первичную, вторичную и третичную формы.

Первичный перитонит или "спонтанный бактериальный перитонит" – редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника.

Вторичный перитонит – наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции, являющаяся основной причиной абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% - различные абдоминальные хирургические операции (послеоперационный перитонит).

Третичный перитонит или "перитонит без манифестирующего источника инфекции" представляет особую проблему, в отношении как диагностики, так и лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается при критическом состоянии пациентов, когда у них ослаблены механизмы местной и системной противоинфекционной защиты. Имеет стертые клинические проявления: характерны гипердинамические нарушения кровообращения, умеренная гипертермия, полиорганная дисфункция, отсутствие четкой локальной симптоматики внутрибрюшной инфекции. При лапаротомии источник перитонита обнаружить не удается. Эффективная антибактериальная терапия при третичном перитоните затруднительна.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Интраабдоминальные хирургические инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию с участием широкого спектра грамотрицательных и грамположительных анаэробных и аэробных микроорганизмов (табл. 1). Ведущую роль играют грамотрицательные возбудители, главным образом энтеробактерии (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др.), псевдомонады, неспорообразующие анаэробы (особенно B.fragilis). Частота выделения грамположительных микроорганизмов составляет менее 30%.

В микробиологической структуре интраабдоминальных инфекций, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают нозокомиальные штаммы КНС и энтерококков, а также Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P.aeruginosa. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам.

Первичный перитонит чаще вызывается E.coli, K.pneumoniae, пневмококками, стрептококками, реже - анаэробами. Редкое выделение анаэробов при первичном перитоните обусловлено высокой концентрацией кислорода в асцитической жидкости. Часто возбудитель остается неустановленным.

В последние годы в этиологии многих интраабдоминальных инфекций, таких как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, деструктивный панкреатит и др., значительно возросла роль грибов Candida, что необходимо учитывать при проведении антимикробной терапии.

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

При планировании и проведении антибиотикотерапии интраабдоминальных инфекций необходимо учитывать следующие основные принципы:

Абсолютными показаниями к проведению антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции являются:

Решающую роль для результатов комплексного лечения интраабдоминальной инфекции играет адекватная эмпирическая терапия, то есть терапия до получения результатов бактериологического исследования у конкретного пациента.

При выборе схем терапии следует соблюдать этапность лечения. Первоначально назначаются антибактериальные препараты с учетом точно поставленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции), клинического течения заболевания, предполагаемых возбудителей их прогнозируемой чувствительности к антибиотикам. Первая коррекция терапии осуществляется спустя 24-36 ч после забора исследуемого материала на основании данных антибиотикограммы, повторная - на 3-4-й день по данным полного бактериологического обследования (идентификация возбудителя, уточнение антибиотикограммы).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

При неосложненных формах инфекции антибиотикотерапия продолжается, как правило, 48-72 ч (если отсутствуют дополнительные факторы риска инфекционных осложнений - длительная ИВЛ, сопутствуюшие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие интраоперационные осложнения, иммуносупрессия) и не превышает 5-7 дней. При осложненных - зависит от ее эффективности (достаточности). Во всех случаях хирургического лечения введение антибиотиков следует начинать за 30-40 мин до операции.

Критерии достаточности антибиотикотерапии:

В тяжелых случаях, например, при перитоните с абдоминальным сепсисом или при гнойно-септических осложнениях панкреонекроза, особенно при выполнении этапных санирующих релапаротомий и некрэктомий, продолжительность антибактериального лечения с неоднократными сменами режима и пути введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 нед.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ (БЕЗ ПЕРИТОНИТА)

ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(первые 6 ч после перфорации)

Препараты выбора: цефазолин, цефуроксим.

Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + гентамицин.

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска и проявлений системной воспалительной реакции - 48-72 ч. При наличии факторов риска инфекционных осложнений, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение антибиотиков следует продолжать. В случае неэффективности стартовой терапии переходить на альтернативный режим.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
(в первые 12 ч после травмы)

Препараты выбора: цефуроксим; при повреждении толстой кишки - цефтриаксон + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин); при повреждении толстой кишки + метронидазол.

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска и симптомов системной воспалительной реакции - 24-48 ч.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ/ХОЛАНГИТ

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) + метронидазолом.

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; цефепим + метронидазол; фторхинолоны в/в (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол.

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска и симптомов системной воспалительной реакции - 48-72 ч; при холангите - в зависимости от клинико-лабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного процесса).

АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ
(бактериальной этиологии)

Препараты выбора: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим или цефоперазон) + метронидазол.

Альтернативные препараты: фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол; цефепим + метронидазол.

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска и системной воспалительной реакции - 3-5 сут.

ДИВЕРТИКУЛИТ
(не требующий оперативного вмешательства)

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам; цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим или цефоперазон) + метронидазол; фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол.

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; цефепим + метронидазол.

Парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если парентерально используют другие препараты), либо аминогликозиды + полимиксин М (если парентерально вводятся фторхинолоны).

Длительность терапии: как правило - 5-7 сут; при сохранении локальной и системной воспалительной реакции необходимо решение вопроса о тактике хирургического лечения.

ДЕСТРУКТИВНЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ
См. "Вторичный перитонит".

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
(без перитонита)

Катаральный аппендицит

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: цефуроксим; ампициллин + гентамицин.

Длительность терапии: профилактический режим (однократное введение в/в за 30-60 мин до операции).

Деструктивный аппендицит

Препараты выбора: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол

Длительность терапии: до полного регресса симптомов системной воспалительной реакции (обычно 3-5 сут).


ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ/АБСЦЕСС

Первичный перитонит

Препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения.

Альтернативные препараты: аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол; цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; карбапенемы; тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам; цефепим + метронидазол.

При выделении грибов рода Candida: флуконазол или амфотерицин В.

Вторичный перитонит
(кроме послеоперационного)

Препараты выбора: ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; аминогликозиды II-III поколения + линкосамид; цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид.

Альтернативные препараты: карбапенемы; фторхинолоны + метронидазол.

Послеоперационный перитонит

Препараты выбора: карбапенемы; цефепим + метронидазол; амикацин (или нетилмицин) + метронидазол; тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам.

Альтернативные препараты: фторхинолоны + метронидазол; тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозиды II-III поколения.

Инфицированные формы панкреонекроза, панкреатогенный абсцесс или перитонит

Препараты выбора: карбапенемы; цефепим + метронидазол.

Альтернативные препараты: фторхинолоны + метронидазол; тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам.

Третичный перитонит

Препараты выбора: карбапенемы; фторхинолоны + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; цефепим+ метронидазол.

Альтернативные препараты: азтреонам + линкосамиды.

При выделении метициллинорезистентных стафилококков: + гликопептиды или рифампицин.

Длительность терапии: до полного регресса локальной и системной симптоматики воспалительного процесса. В некоторых случаях, в частности, при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях, антибиотикотерапия может продолжаться 3-4 нед. При распространенном перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс или перитонит) парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией ЖКТ (см. выше).

Профилактика интраабдоминального кандидоза: при интраабдоминальном кандидозе летальность, несмотря на проведение фунгицидной терапии, может достигать 70%. Факторами риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза являются:

При наличии любого из этих факторов имеются основания для профилактического применения флуконазола.


ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе антибиотика у беременных женщин необходимо учитывать его безопасность для плода. Фторхинолоны противопоказаны для применения в течение всего периода беременности. Метронидазол абсолютно противопоказан в первом триместре, во втором и третьем он может использоваться по жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы. Использование аминогликозидов возможно лишь по жизненным показаниям. С учетом минимального риска отрицательного действия на плод препаратами выбора во время беременности являются - пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

В период кормления грудью противопоказано назначение фторхинолонов. Карбапенемы следует использовать только в случаях абсолютной необходимости. Применение метронидазола возможно только при переводе ребенка в период лечения матери на искусственное вскармливание.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В связи с повышением риска токсического действия применение аминогликозидов и ванкомицина у людей пожилого возраста требует особой осторожности и допустимо при отсутствии более безопасной альтернативы.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Пиперациллин/тазобактам не назначается детям в возрасте до 12 лет. Применение фторхинолонов у детей до 12 лет допустимо лишь в случаях крайней необходимости, например, при перитоните или деструктивном панкреатите с этиологически значимой ролью P.aeruginosa или полирезистентных грамотрицательных бактерий, когда отсутствуют более безопасные альтернативы. Цефепим разрешен для применения у детей с 2 мес, меропенем - с 3 мес. Все антибиотики назначают в соответствующих возрастных дозировках.


Таблица 1. Основные возбудители интраабдоминальных инфекций

Грамотрицательные
микроорганизмы
Грамположительные
микроорганизмы
Анаэробы
E.coli Enterococcus spp. B.fragilis
Klebsiella spp. Staphylococcus spp. Bacteroides spp.
Proteus spp. Streptococcus spp. Fusobacterium spp.
Enterobacter spp.   Clostridium spp.
Другие энтеробактерии Peptococcus spp.
P.aeruginosa Peptostreptococcus spp.

Таблица 2. Дозы антибиотиков для лечения интраабдоминальных инфекций у взрослых

Антибиотик Суточная доза Путь и кратность введения, раз/сут
Средне-тяжелые инфекции Тяжелые инфекции
Ампициллин 2-4 6-8 в/в, 4
Ампициллин/клавуланат 3,6-4,8 6,6-8,8 в/в, 3-4
Ампициллин/сульбактам 6 12 в/в, 4
Тикарциллин/клавуланат 12,4 18,6 в/в, 4-6
Пиперациллин/тазобактам 7,5 13,5-18 в/в, 3-4
Цефазолин 3-4 4-6 в/в, в/м 2-3
Цефуроксим 2,25-4,5 9 в/в, в/м, 3
Цефотаксим 3-4 6-8 в/в, в/м, 3-4
Цефтриаксон 1 2-4 в/в, в/м, 1-2
Цефоперазон 4-6 8-12 в/в, в/м, 2-3
Цефтазидим 2 - 3 4 - 6 в/в, в/м, 2-3
Цефепим 2 4 в/в, в/м, 2
Имипенем 1,5-2 3-4 в/в 3-4
Меропенем 1,5 3 - 4 в/в, в/м, 3-4
Азтреонам 3-6 8-12 в/в, в/м, 3-4
Гентамицин, тобрамицин 3-4 мг/кг 5 мг/кг в/м, в/в, 1-2
Нетилмицин 4-5 мг/кг 6 мг/кг в/м, в/в, 1-2
Амикацин 15 мг/кг 15 мг/кг в/в, в/м, 1-2
Линкомицин 1,2-1,8 1,8-2,4 в/в, в/м, 2-3
Клиндамицин 1,8-2,4 г 2,7-3,6 г в/в, в/м, 3-4
Ванкомицин 1 2 в/в, 2-4
Тейкопланин 0,4 12 мг/кг в/м, в/в, 1
Ципрофлоксацин* 0,2-0,4 0,4-0,8 в/в, 2
Офлоксацин* 0,4 0,8 в/в, 2
Пефлоксацин* 0,8 г 0,8 в/в, 2
Метронидазол* 1-1,5 2 в/в, 3-4

* Возможен переход на пероральный прием (ступенчатая терапия).

антимикробная терапия, антибактериальная терапия
Hosted by uCoz