Под термином воспалительные заболевания органов малого таза объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации.
Доказана полимикробная этиология воспалительных заболеваний органов малого таза, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем:
Схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения. За рубежом широкое распространения при терапии воспалительных заболеваний органов малого таза получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью (цефотетан, цефокситин). Однако в России эти препараты не используются, к тому же по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат) и нитроимидазолам (метронидазол).
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами. Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин, спирамицин, эритромицин) и метронидазолом.
Альтернативные препараты: офлоксацин в сочетании с метронидазолом. Ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами и метронидазолом. Линкосамиды в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами. Карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами. Тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами;
Продолжительность терапии. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения (температура тела ниже 37,50C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10x109/л) и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием амоксициллина/клавуланата, доксициклина, фторхинолонов, метронидазола или линкосамидов. При тубоовариальном абсцессе предпочтение отдается амоксициллину/клавуланату или линкосамидам. Общая длительность антибактериальной терапии должна составлять 14 сут.
Препараты выбора: для эрадикации N.gonorrhoeae - цефтриаксон или цефотаксим (однократно в/м) с последующим приемом доксициклина или макролидов и метронидазола. Амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами.
Альтернативные препараты: офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкосамидами; ципрофлоксацин в сочетании с метронидазолом и доксициклином или макролидами.
Продолжительность терапии. 14 сут.
Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота возникновения после самопроизвольных родов - 2-5%, после кесарева сечения - 20-50%. При неэффективной терапии (примерно в 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием ряда серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис.
Основные возбудители
Послеродовый эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, C.trachomatis (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут - 6 нед после родов).
Антибактериальная терапия послеродового эндометрита
Как и при воспалительных заболеваниях органов малого таза эмпирическая антибиотикотерапия должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение препаратов.
Препараты выбора. Ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам). Линкосамиды в сочетании с аминогликозидами.
Альтернативные препараты. Цефалоспорины II-IV поколения в сочетании с метронидазолом или линкосамидами. Фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или линкосамидами. Карбапенемы.
При поздних эндометритах необходимо добавление доксициклина или макролидов.
Длительность терапии. Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Пероральный прием препаратов впоследствии не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита. Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.
Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных выкидышах, так и при искусственных абортах на различных сроках беременности и, как правило, возникают на фоне остатков тканей плода или его оболочек, а также вследствие операционной травмы.
Инфицирование чаще происходит восходящим путем. Реже происходит первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности.
Основные возбудители
Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при воспалительных заболеваниях органов малого таза. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C.perfringens.
Антибактериальная терапия инфекционных осложнений аборта
Препараты выбора. Ингибиторозащищенные пенициллины в сочетании с доксициклином или макролидами. Цефалоспорины III-IV поколения в сочетании с доксициклином или макролидами и метронидазолом.
Альтернативные препараты. Фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и доксициклином или макролидами. Линкосамиды в сочетании с аминогликозидами. Карбапенемы в сочетании с доксициклином или макролидами.
Продолжительность терапии. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием доксициклина или линкосамидов. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 сут, а при тяжелых формах - до 14 сут.
Проводится при лапаротомическом, лапароскопическом и трансвагинальном доступе, медицинских абортах (в основном у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза, гонорею, часто меняющих половых партнеров и во II триместре беременности), при кесаревом сечении. Профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия в/в за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. Антибиотикопрофилактика снижает риск послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений в среднем на 10-30%.
Препараты выбора. Цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим).
Альтернативные препараты. Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам.
Термины "вагинит" или "кольпит" не всегда отражают сущность патологических процессов, скрывающихся за жалобами на выделения из влагалища зачастую с неприятным запахом, зудом и раздражением в области вульвы, дизурией и диспареунией. Однако эти термины традиционно используются как в отечественной, так и в зарубежной литературе. По причинам возникновения вагиниты можно разделить на неинфекционные и инфекционные. Последние, в свою очередь, подразделяются в зависимости от возбудителей, предшествующих состояний и клинико-лабораторных признаков.
Бактериальный вагиноз в структуре инфекционных вульвовагинитов составляет 40-50%, кандидозный вульвовагинит - 20-25%, трихомонадный вагинит - 15-20%.
Вторичные бактериальные вагиниты или так называемые неспецифические вагиниты по сути являются раневой инфекцией. К ним относятся вторичная бактериальная инфекция при атрофическом вагините, вторичная бактериальная инфекция на фоне инородного тела, язвенный вагинит, связанный со S.aureus и синдромом токсического шока. На их долю приходится менее 10% в структуре инфекционных вагинитов.
Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризуется массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий и исчезновением Н2О2-продуцирующих лактобацилл.
Основные возбудители
Данный патологический процесс вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G.vaginalis. Спорным остается принадлежность M.hominis к вагинозоассоциированным микроорганизмам. При бактериальном вагинозе отсутствует лейкоцитарная реакция в вагинальном отделяемом и классические признаки воспаления со стороны слизистой оболочки влагалища. В 10-15% случаев бактериальный вагиноз сочетается с кандидозным кольпитом.
Антибактериальная терапия бактериального вагиноза
Применяются антибактериальные препараты с выраженной антианаэробной активностью.
Препарат выбора. Метронидазол (внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7 дней или 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней). В редких случаях препарат назначают в дозе 2 г внутрь однократно, но эта схема менее эффективна и чаще дает рецидивы. Используют также метронидазол в виде 0,75% вагинального геля по 5 г 1-2 раза в сутки в течение 7 дней.
Альтернативный препарат. Клиндамицин (по 0,3 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или в виде 2% вагинального крема по 5 г на ночь в течение 7 дней).
При сочетании бактериального вагиноза и кандидозного кольпита небходимо параллельное назначение антимикотиков (флюконазол - 150 мг внутрь однократно).
Лечение беременных женщин не отличается от такового вне беременности. Однако клиндамицин в виде крема не должен применяться из-за повышенного риска развития преждевременных родов.
По современным представлениям считается нецелесообразным лечить полового партнера пациентки с бактериальным вагинозом.
Основные возбудители
Заболевание в 80-90% случаев вызывается C.albicans, в 1-5% - C.tropicalis, в 10% - С.glabrata. Остальные виды кандид редко вызывают поражение влагалища и вульвы.
Противогрибковая терапия кандидозного вульвовагинита
Препараты выбора. Флюконазол (150 мг внутрь однократно), клотримазол (вагинальные свечи по 100 мг или 1% крем во влагалище на ночь в течение 7 дней).
Альтернативные препараты. Кетоконазол (по 0,2 г внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней), нистатин (в виде вагинальных свечей по 100 тыс. ЕД на ночь в течение 14 дней), миконазол (в виде вагинальных свечей по 0,1 г или 2% влагалищного крема на ночь в течение 7 дней).
Во время беременности можно использовать препараты клотримазола и миконазола в виде вагинальных лекарственных форм.
Возбудитель
Заболевание вызывается представителем простейших - T.vaginalis.
Антибактериальная терапия
трихомонозного вагинита
Препарат выбора. Метронидазол (внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки или 0,25 г 3 раза в сутки в течение 7 дней).
Альтернативные препараты. Тинидазол (внутрь 2 г однократно), орнидазол (внутрь 2 г однократно или по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 5 дней).
Чаще всего симптоматика вагинита связана с вагинальной атрофией, которая развивается на фоне эстрогенодефицитного состояния, когда не происходит полноценного созревания вагинального эпителия, и он состоит преимущественно из клеток парабазального слоя. При этом отсутствуют условия для жизнедеятельности лактобацилл. Поэтому после заключения о степени атрофии вагинального эпителия (по результатам микроскопии мазка из влагалища, окрашенного по Граму) назначают местную терапию эстрогенами, которая сама по себе может вести к нормализации микроэкологической среды влагалища и восстановлению лактофлоры. При выявлении этиологической значимости каких-либо бактерий, особенно в случаях инфекции мочевой системы, к заместительной гормонотерапии добавляется лечение антибактериальными препаратами.
| Антибиотик | Доза | ||
|---|---|---|---|
| Терапевтическая | Профилактическая | ||
| Внутрь | Парентерально | В/в | |
| Ампициллин/сульбактам | 1,5-3,0 г х 4 раза в сутки в/в, в/м | 3,0 г | |
| Амоксициллин/клавуланат | 0,625 г х 3 раза в сутки | 2,4 г х 3-4 раза в сутки в/в | 1,2 г |
| Пиперациллин/тазобактам | 3,375 г 4 раза в сутки в/в | ||
| Тикарциллин/клавуланат | 3,1 г 4-6 раз в сутки в/в | ||
| Цефотаксим | 2,0 г х 2-3 раза в сутки в/в, в/м | ||
| Цефоперазон | 2,0 г х 2 раза в сутки в/в, в/м | ||
| Цефтриаксон | 2,0 г х 1 раз в сутки в/в, в/м | ||
| Цефуроксим | 1,5 г х 3 раза в сутки в/в, в/м | 1,5 г | |
| Цефепим | 1-2 г х 2 раза в сутки в/в, в/м | ||
| Имипенем | 0,5 г х 4 раза в сутки в/в | ||
| Меропенем | 0,5 г х 4 раза в сутки в/в | ||
| Гентамицин | 5-6 мг/кг в 1 введение в/в, в/м | ||
| Нетилмицин | 5-6 мг/кг в 1 введение в/м, в/в | ||
| Линкомицин | 0,5 г х 3 раза в сутки | 1,2 г х 2 раза в сутки в/в | |
| Клиндамицин | 0,9 г х 3 раза в сутки | 1,2 г х 4 раза в сутки в/в | |
| Азитромицин | 1 г однократно | ||
| Эритромицин | 0,5 г х 4 раза в сутки | 0,5-1 г 4 раза в сутки в/в | |
| Спирамицин | 3 млн ЕД х 2-3 раза в сутки | 3 млн ЕД х 2-3 раза в день в/в капельно | |
| Доксициклин | 0,1 г х 2 раза в сутки | 0,1 г х 2 раза в сутки в/в | |
| Офлоксацин | 0,4 г х 2 раза в сутки | 0,4 г х 2 раза в сутки в/в | |
| Ципрофлоксацин | 0,5 г х 2 раза в сутки | 0,4 г х 2 раза в сутки в/в | |
| Метронидазол | 0,5 г х 3 раза в сутки | 0,5 г х 3 раза в сутки в/в | |