Антибактериальная терапия
Практическое руководство
Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова

ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

ЦЕЛЛЮЛИТ

Целлюлит - диффузное острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза или нагноения, часто сопровождающееся болью и повышением температуры тела, лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией. Данному определению соответствуют разнообразные патологические процессы (импетиго, эризипелоид, диабетическая стопа и др.), которые будут рассмотрены отдельно. Чаще поражаются нижние конечности. Обычно инфекции предшествует нарушение целостности кожи (травма, изъязвления, дерматит, дерматофития стоп).

Основные возбудители

Наиболее частым возбудителем является S.pyogenes (БГСА), реже - бета-гемолитические стрептококки других групп (B, C, G). В отдельных случаях целлюлит вызывает S.aureus; при этом процесс протекает менее интенсивно, чем при стрептококковой инфекции, и связан с открытой раневой поверхностью или кожным абсцессом.

При особых обстоятельствах (гранулоцитопения, диабетическая язва нижней конечности, тяжелая ишемия тканей) причиной целлюлита могут быть другие микроорганизмы, главным образом аэробные грамотрицательные бактерии (E.coli, P.aeruginosa).

После укусов животных (кошки, собаки) целлюлит может быть вызван таким возбудителем, как P.multocida.

При иммерсионных повреждениях кожи в пресной воде частым возбудителем целлюлита является A.hydrophila, в теплой соленой воде - V.vulnificus, но одновременно могут быть также стафилококки и стрептококки, поэтому эмпирическая антимикробная терапия (до получения результатов бактериологического исследования) должна охватывать и эти микроорганизмы.

Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно даже при аспирации или биопсии кожи, если только нет гноя или открытой раны. При наличии гноя или открытой раны антибиотик выбирают на основании результатов окраски мазков по Граму.

Выбор антибиотикотерапии

При стрептококковом целлюлите в легких (амбулаторных) случаях назначают феноксиметилпенициллин или бензатин бензилпенициллин; в тяжелых случаях (при госпитализации больных) назначают бензилпенициллин. При аллергии на пенициллины в легких случаях назначают эритромицин внутрь, в тяжелых - клиндамицин или линкомицин парентерально.

При стафилококковом целлюлите, который встречается значительно реже, в легких случаях назначают антибиотики внутрь - цефалексин, амоксициллин/клавуланат; в тяжелых - оксациллин парентерально или цефазолин. При аллергии на пенициллины назначают линкомицин или клиндамицин, если предполагается наличие MRSA - ванкомицин.

При рецидивирующем целлюлите нижних конечностей проводят лечение стафилококковой инфекции при сопутствующей дерматофитии стоп. Если это лечение оказывается неэффективным или имеются противопоказания к нему, назначают бензатин бензилпенициллин либо эритромицин внутрь в течение 1 нед каждый месяц.

При развитии целлюлита у пациентов с нейтропенией до получения результатов бактериологических исследований применяют антибиотики, активные в отношении грамотрицательных энтеробактерий: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения, фторхинолоны. При необходимости их комбинируют с аминогликозидами.

В более редких случаях для лечения инфекции, вызванной P.multocida, применяют бензилпенициллин; A.hydrophila - гентамицин; V.vulnificus - тетрациклин (кроме детей до 8 лет и беременных женщин).


РОЖА

Рожа - поверхностный целлюлит, вызываемый бета-гемолитическими стрептококками. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, с блестящей напряженной поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развиваются пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру.

Основные возбудители

Чаще всего рожу вызывает S.pyogenes (БГСА), но встречаются и стрептококки групп В, С и D.

Выбор антибиотикотерапии

При инфекции средней тяжести взрослым и детям старше 10 лет назначают феноксиметилпенициллин, при тяжелом течении - бензилпенициллин, при аллергии на пенициллины - эритромицин. Продолжительность лечения не менее 14 дней. В острых случаях быстрый эффект дает бензилпенициллин; спустя 36-48 ч его заменяют пероральными препаратами. При частых рецидивах рожи проводят профилактическое введение бензатин бензилпенициллина по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3-4 нед.


ИМПЕТИГО

Импетиго - контагиозная поверхностная везикуло-пустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма - эктима. Чаще наблюдается на открытых участках тела - руках, ногах, лице. Может развиться после травмы с нарушением целостности кожных покровов или на фоне педикулеза, чесотки, грибковых заболеваний, других дерматитов, укусов насекомых, но встречается и на неповрежденной коже, особенно на ногах у детей. Без лечения у взрослых осложняется целлюлитом, лимфангиитом, фурункулезом, а у детей при стрептококковой инфекции - острым гломерулонефритом.

Основные возбудители

У детей и молодых людей импетиго чаще вызывает S.pyogenes; реже встречается S.aureus (как у детей, так и у взрослых); инфекция может быть вызвана и двумя возбудителями одновременно.

Выбор антибиотикотерапии

Препаратами выбора являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (например, амоксициллин/клавуланат, оксациллин) или пероральные цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил). Продолжительность лечения 10-14 дней.

При аллергии к бета-лактамам назначают линкосамиды или макролиды.


ЭРИЗИПЕЛОИД

Эризипелоид (рожа свиней, ползучая эритема) - острое медленно развивающееся инфекционное поражение кожи, относящееся к профессиональным заболеваниям и обычно возникающее в результате проникающего ранения при ручной обработке продуктов животного происхождения - как съедобных (мясо, птица, рыба, устрицы), так и несъедобных (продукты переработки, кости, раковины моллюсков). Может осложняться эндокардитом, артритом.

Основные возбудители

E.rhusiopathiae (повсеместно распространенная грамположительная сапрофитная палочка), которую можно выделить из материала биопсии или аспирации, взятого из краевого участка поражения или из цветущей папулы. Для подтверждения диагноза эризипелотриксозного артрита или эндокардита нужно выделить культуру из синовиальной жидкости или крови.

Выбор антибиотикотерапии

Назначают бензилпенициллин или имипенем.


ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЯЗВА СТОПЫ

Диабетическая язва стопы - инфекционное поражение на фоне окклюзии периферических артерий, вызываемой атеросклеротическими бляшками.

Основные возбудители

При ранее нелеченой язве ограниченной локализации без остеомиелита 1 - аэробные грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки). При хронической рецидивирующей, ранее леченой язве 2 - сочетание нескольких микроорганизмов, включая как аэробы, так и анаэробы.

Выбор антибиотикотерапии

  1. линкосамиды внутрь, цефалексин, офлоксацин внутрь, амоксициллин/клавуланат внутрь;
  2. при нетяжелом течении: ципрофлоксацин + клиндамицин или метронидазол, внутрь.

При тяжелом (септическом) течении назначают в/в ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), карбапенемы. Комбинированная терапия включает: оксациллин + аминогликозид + линкосамид (антибиотики вводят в/в раздельно).


ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСОВ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

Раны вследствие укуса человека или животных нередко осложняются местными инфекциями, которые иногда приобретают генерализованный характер. Поэтому при укушенных ранах не только проводится местная хирургическая обработка, профилактика столбняка, но и применяются системные антибиотики. При проведении профилактики следует учитывать различную этиологию возбудителей у человека и различных видов животных. В подавляющем большинстве случаев при укушенных ранах выделяют несколько возбудителей.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА КОШКИ

Основные возбудители

P.multocida, S.aureus.

Выбор антибиотикотерапии

Назначают амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил или доксициклин.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА СОБАКИ

Основные возбудители

Зеленящие стрептококки, P.multocida, S.aureus, E.corrodens, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Capnocytophaga.

Выбор антибиотикотерапии

Назначают амоксициллин/клавуланат или фторхинолоны (лучше ципрофлоксацин) + линкосамиды или ко-тримоксазол.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА ЧЕЛОВЕКА

Основные возбудители

Зеленящие стрептококки, коагулазонегативные стафилококки, коринебактерии, S.aureus, E.corrodens, Bacteroides spp., пептострептококки.

Выбор антибиотикотерапии

В раннем периоде (без видимых признаков инфекции) назначают амоксициллин/клавуланат. При наличии признаков инфекции (обычно через 3-24 ч) можно назначать другие ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, тикарциллин/ клавуланат, пиперациллин/тазобактам). При аллергии на пенициллины назначают клиндамицин, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА СВИНЬИ

Основные возбудители

Аэробные грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы, Pasteurella spp.

Выбор антибиотикотерапии

В зависимости от тяжести и локализации инфекции назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат), цефтриаксон, цефотаксим, имипенем.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА КРЫСЫ

Основной возбудитель

S.moniliformis.

Выбор антибиотикотерапии

Назначают амоксициллин/клавуланат.


ЭРИТРАЗМА

Эритразма - поверхностная бактериальная инфекция кожи, проявляющаяся шелушением, появлением трещин и слабой мацерацией ткани; наблюдается чаще у взрослых, больных сахарным диабетом. Локализуется в межпальцевых складках стопы, в промежности и на внутренней поверхности бедер, в паховых складках, на участках прилегания мошонки. Сходна с хронической грибковой инфекцией и опрелостью.

Основной возбудитель

C.minutissimum.

Выбор антибиотикотерапии

Назначают эритромицин внутрь. В результате лечения кожа быстро очищается, но обычно через 6-12 мес возникает рецидив, что требует повторного курса лечения.


УГРЕВАЯ СЫПЬ

Угревая сыпь - воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с образованием папул, пустул, воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, а в особо тяжелых случаях - флегмонозных поражений.

Течение и тяжесть заболевания определяется взаимодействием между гормонами, факторами кератинизации, секретом сальных желез и бактериями. При поверхностных угрях характерны так называемые комедоны - открытые (с черными пробками) и закрытые (с гнойными головками) воспаленные папулы, поверхностные кисты и пустулы. При глубоких угрях образуются глубокосидящие воспалительные узлы и кисты, заполненные гноем, которые нередко сливаются, превращаясь в абсцессы. Угри чаще локализуются на лице, но также поражается шея, грудь, верхняя часть спины и плечи.

Основной возбудитель

P.acnes.

Выбор антибиотикотерапии

При поверхностных угрях проводят местную терапию специальными препаратами на основе ретиноевой кислоты, бензоил пероксида и др. Назначают клиндамицин в сочетании с воздействием солнечного света и местным применением ретиноевой кислоты. Антибиотики применяют также местно: эритромициноцинковый комплекс, клиндамицин и др. Улучшение наступает через 3-4 нед.

При глубоких угрях как альтернативу специфическим дерматологическим средствам назначают тетрациклин внутрь. Поскольку возможны рецидивы заболевания, антибиотик применяют месяцами и даже годами, при этом часто достаточно небольших доз.

При беременности не следует проводить системную терапию антибиотиками. В редких случаях назначают эритромицин. На фоне лечения нередко возникает кандидозный вагинит. Если местная противогрибковая терапия не приносит успеха, антибиотик следует отменить.

Длительная антибиотикотерапия может привести к суперинфекции грамотрицательными бактериями в виде пустулезного фолликулита с локализацией вокруг носа и в центральной части лица.


ФОЛЛИКУЛИТ

Фолликулит - поверхностная или глубокая бактериальная инфекция кожи и подлежащих тканей, сопровождающаяся раздражением волосяных фолликулов.

Основной возбудитель

S.aureus.

Выбор антибиотикотерапии

Как при импетиго.


ФУРУНКУЛ и КАРБУНКУЛ

Фурункул - острое болезненное перифокальное воспаление волосяного фолликула, чаще возникающее на лице, шее, груди и ягодицах. Рецидивирующая инфекция переходит в заболевание фурункулез.

Карбункул - конгломерат фурункулов, образующийся в результате подкожного распространения инфекции, приводящей к гнойно-некротическому воспалению глубоких слоев кожи, часто с локальным отторжением некротических масс.

Основной возбудитель

При фурункулах и карбункулах - S.aureus.

Выбор антибиотикотерапии

При единичных фурункулах рекомендуется периодическое воздействие влажным теплом для их "созревания" и самопроизвольного дренирования. Если фурункул находится в носу или центральной части лица, то обязательно применяют системные антибиотики, выбор которых осуществляют по результатам бактериологического исследования. При множественных фурункулах и карбункуле проведение посева и определение чувствительности возбудителей к антибиотикам являются обязательными.

Обычно назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат и/или цефалоспорины I поколения (при неосложненном фурункулезе - цефалексин, при инфекции среднего и тяжелого течения и карбункуле - цефазолин). При рецидивирующих фурункулах лечение непрерывное в течение 1-2 мес.


ГНОЙНЫЙ ГИДРАДЕНИТ ("СУЧЬЕ ВЫМЯ")

Гнойный гидраденит ("сучье вымя") - локальное болезненное воспаление апокринных желез в результате закупорки и разрыва протоков. В большинстве случаев возникает в подмышечной области или в паху.

Основной возбудитель

S.aureus.

Выбор антибиотикотерапии

Выбор и длительность антибиотикотерапии такие же как при фурункулезе.


ПАРОНИХИЯ

Паронихия - острое или хроническое воспаление ногтевого валика.

Основные возбудители

S.aureus, анаэробные кокки, КНС, иногда Pseudomonas spp., Proteus spp., C.albicans.

Выбор антибиотикотерапии

При острой инфекции назначают внутрь линкомицин, клиндамицин или эритромицин.

При синегнойной этиологии паронихии назначают ципрофлоксацин, аминогликозид II-III поколения или цефтазидим.

При кандидозной этиологии применяют местные противогрибковые препараты. Поскольку вероятным источником C.albicans является ЖКТ, применяется нистатин внутрь. У женщин проводят лечение кандидозного вагинита.


ЛИМФАНГИИТ

Лимфангиит - воспаление подкожных лимфатических узлов.

Основные возбудители

При остром лимфангиите - S.pyogenes, при хроническом - S.schenckii.

Выбор антибиотикотерапии

Назначают лечение, как при стрептококковом целлюлите.


ЛИМФАДЕНИТ

Лимфаденит - воспаление лимфатических узлов.

Различают регионарный и генерализованный лимфаденит.

Основные возбудители

Регионарный лимфаденит встречается при стрептококковых инфекциях, туберкулезе, туляремии, чуме, болезни кошачьей царапины, сифилисе, венерическом лимфогрануломатозе, мягком шанкре, генитальном герпесе и других инфекциях.

Генерализованный лимфаденит может наблюдаться при инфекционном мононуклеозе, цитомегалии, токсоплазмозе, бруцеллезе, сифилисе и других инфекциях.

Выбор антибиотикотерапии

Лечение определяется этиологией лимфаденита.


БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ

Болезнь кошачьей царапины - инфекция, характеризующаяся лимфаденитом, развивающимся на месте кошачьей царапины.

Основной возбудитель

Грамотрицательные палочки B.henselae.

Выбор антибиотикотерапии

Антибиотиком выбора является азитромицин внутрь. Альтернативными препаратами являются ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, рифампицин внутрь. При тяжелых диссеминированных формах назначают в/в гентамицин или ципрофлоксацин.


НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ФАСЦИИТ

Некротизирующий фасциит - инфекционный процесс, приводящий к некрозу подкожной ткани, включая фасцию. Если процесс локализован в мошонке, заболевание носит название "гангрена Фурнье".

Основные возбудители

Как правило, полимикробная этиология. Наиболее часто выделяются S.pyogenes, Clostridium spp., P.aeruginosa (при гангренозной эктиме), аэробные грамотрицательные палочки, анаэробные кокки, Bacteroides spp.

Выбор антибиотикотерапии

Основу лечения составляет оперативное вмешательство.

До получения результатов микробиологического исследования назначают в/в ампициллин + гентамицин + клиндамицин (либо метронидазол) или ампициллин/сульбактам + гентамицин или проводят монотерапию имипенемом.


ПИОМИОЗИТ

Пиомиозит - образование абсцессов в толще крупных поперечно-полосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости или мягких тканей либо гематогенным путем (на фоне снижения иммунитета).

Основные возбудители

При посевах гноя почти всегда выделяется S.aureus, в отдельных случаях - S.pyogenes или E.coli.

Выбор антибиотикотерапии

Назначают при инфекции средней тяжести - оксациллин; при тяжелом течении инфекции - амоксициллин/клавуланат. При аллергии на пенициллины назначают ванкомицин.


ГНОЙНЫЙ ТЕНДОВАГИНИТ

Гнойный тендовагинит - инфекционное поражение сухожильного влагалища, приводящее к некрозу тканей; возникает при проникающих повреждениях в области сгибательной складки пальцев, чаще всего указательного, среднего и безымянного.

Основные возбудители

Стрептококки и стафилококки.

Выбор антибиотикотерапии

Препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин) либо оксациллин.


ПРОЛЕЖНИ

Пролежни - ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергающихся непрерывному давлению извне. Инфекционный процесс возникает за счет развивающегося целлюлита.

Основные возбудители

Полимикробная этиология: аэробные и анаэробные стрептококки, энтерококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Bacteroides spp, S.aureus.

Выбор антибиотикотерапии

При пролежнях без признаков сепсиса и наличии в патологическом материале кокковой микрофлоры назначают антибиотики, как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите. При грамотрицательной инфекции или сепсисе назначают ингибиторозащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавуланат), карбапенемы. При комбинированной терапии назначают в/в ципрофлоксацин + клиндамицин (или метронидазол).


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Послеоперационные раневые инфекции - инфекционные осложнения, возникающие через несколько дней или недель после операции, варьирующие от шовных абсцессов до обширного поражения раневой области.

Основные возбудители

S.aureus, БГСА, энтеробактерии.

Выбор антибиотикотерапии

При инфицированных послеоперационных ранах кожи и мягких тканей без признаков сепсиса назначают цефазолин, амоксициллин/клавуланат внутрь - цефалексин. Продолжительность лечения 7-10 дней.

Альтернативные препараты: фторхинолоны.


МИОНЕКРОЗ (ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА)

Мионекроз (газовая гангрена) - анаэробная раневая инфекция, прогрессирующая от момента травмы через стадии целлюлита и миозита.

Основные возбудители

C.perfringens, другие клостридии, смешанная аэробно-анаэробная вторичная инфекция.

Выбор антибиотикотерапии

Лечение определяется тяжестью и локализацией поражения. Антибиотикотерапия является важным дополнением к хирургическому лечению.

При установлении диагноза клостридиального целлюлита или миозита незамедлительно назначают в/в бензилпенициллин в высоких дозах.

Альтернативный препарат - метронидазол.

При газовой гангрене часто назначают в/в бензилпенициллин в комбинации с клиндамицином.

При смешанной инфекции действенной является комбинация цефтриаксона с аминогликозидом.


ИНФЕКЦИОННЫЙ АРТРИТ

Инфекционный артрит - инфекционное поражение синовиальной ткани.

Основные возбудители

У детей до 3 мес артрит, сопровождающийся септическим течением, может быть вызван S.aureus, энтеробактериями, стрептококками группы В, гонококком.

У детей младшего возраста чаще всего возбудителем острого гнойного артрита является H.influenzae тип B. У детей старше 5 лет H.influenzae выделяется редко и основными этиологическими агентами являются стафилококки, главным образом S.aureus, стрептококки группы А и S.pneumoniae, реже встречаются представители Enterobacteriaceae, гонококки и менингококки. Почти в 40% случаев природу инфекции установить не удается.

У людей до 40 лет частым возбудителем является гонококк; у взрослых с негонококковым артритом - грамположительные кокки и грамотрицательные бактерии (редко), а у пациентов старше 40 лет без ревматоидного артрита основным возбудителем является S.aureus, с ревматоидным артритом - S.aureus, стрептококки, грамотрицательные бактерии. В любом возрасте этиологическим фактором могут быть вирусы, хламидии, микоплазмы. Хронический инфекционный артрит может быть вызван микобактериями туберкулеза, другими микобактериями, грибами.

Выбор антибиотикотерапии

Антибиотики должны вводиться парентерально, так как всасывание при приеме внутрь может быть недостаточным, а введение препаратов внутрь сустава может вызвать синовиит.

Детям до 3 мес назначают оксациллин + цефтриаксон (или цефотаксим) либо оксациллин + амикацин (или гентамицин). Детям в возрасте от 3 мес до 14 лет также назначают оксациллин + цефтриаксон либо ванкомицин + цефтриаксон.

Пациентам молодого и среднего возраста (15-40 лет) при отрицательных результатах окраски по Граму назначают цефтриаксон или цефотаксим. При обнаружении в мазках синовиальной жидкости грамположительных гроздьевидных кокков назначают оксациллин; если предполагается наличие MRSA, а также при аллергии к пенициллинам - ванкомицин.

Больным старше 40 лет назначают оксациллин + цефтриаксон либо оксациллин + ципрофлоксацин.

Если после 48 ч антибиотикотерапии положительная динамика отсутствует, проводят замену антибиотиков.

После исчезновения всех симптомов и признаков заболевания лечение продолжают еще не менее 2 нед.

При хроническом инфекционном артрите проводят специфическую противотуберкулезную или противогрибковую терапию.


ОСТРЫЙ БУРСИТ

Острый бурсит - инфекционное воспаление синовиальной сумки.

Основные возбудители

S.aureus, редко - M.tuberculosis, M.marinum.

Выбор антибиотикотерапии

Препараты выбора: оксациллин и цефазолин.

Альтернативные препараты: ванкомицин либо ципрофлоксацин + рифампицин.

Продолжительность антибиотикотерапии не менее 3 нед. При рецидивирующем течении заболевания проводят оперативное вмешательство.


ИНФЕКЦИЯ ПРОТЕЗИРОВАННОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Инфекция протезированного тазобедренного сустава - острая или хроническая суставная инфекция, возникающая вследствие контаминации операционного поля во время операции. Острая инфекция проявляется в течение первых 6 мес после операции, хроническая - через 6-24 мес и связана с контаминацией тканей во время операции. Инфекция, развившаяся через 2 года после операции, расценивается как гематогенная (в данной главе не рассматривается).

Основные возбудители

На долю стафилококков (включая метициллинорезистентные штаммы) приходится более 75% случаев инфекции, из них наиболее частый возбудитель S.epidermidis (40%); значительно реже выделяются другие грамположительные аэробы, энтеробактерии, P.aeruginosa.

Выбор антибиотикотерапии

Выбор препаратов, дозы и пути введения зависят от их фармакокинетических характеристик, тяжести заболевания и характера выделенной микрофлоры.

Назначают ванкомицин + ципрофлоксацин (или азтреонам, гентамицин, цефепим) либо ципрофлоксацин (или офлоксацин, оксациллин) + рифампицин. Рекомендуемая продолжительность лечения 4-6 нед.

Эффективность (клиническое выздоровление) оценивают через 10-14 нед после завершения антимикробной терапии и определяют как исчезновение всех признаков воспаления.


ОСТЕОМИЕЛИТ

Остеомиелит - инфекционное заболевание костной ткани.

По происхождению остеомиелит может быть гематогенный и остеогенный (посттравматический и вызванный распространением инфекции из соседних тканей).

Основные возбудители

Наиболее частый возбудитель гематогенного и остеогенного остеомиелита во всех возрастных группах S.aureus (в том числе MRSA).

Второе место при гематогенном остеомиелите у детей занимает БГСА, а у новорожденных - стрептококк группы В, реже встречаются энтеробактерии. У детей младше 5 лет в 10% случаев этиологическим агентом является H.influenzae тип B. У пациентов с серповидноклеточной анемией остеомиелит вызывают Salmonella spp.

У взрослых (старше 21 года) при гематогенном остеомиелите помимо S.aureus наблюдается большой диапазон других аэробных и анаэробных кокков и палочек. У больных, находящихся на гемодиализе, и наркоманов нередко встречается P.aeruginosa.

При остром остеогенном остеомиелите наряду с S.aureus этиологическим фактором являются энтеробактерии и P.aeruginosa, а при сосудистой недостаточности (атеросклеротическое поражение сосудов, пациенты с неврологическим дефицитом и лежачие больные, больные сахарным диабетом с нейропатией) и при хроническом остеомиелите отмечается полимикробная этиология при наличии аэробной и анаэробной микрофлоры.

Выбор антибиотикотерапии

Главную роль в лечении играет сочетание хирургических методов лечения и антибактериальной терапии.

Детям назначают оксациллин, а при аллергии на пенициллины - линкомицин, клиндамицин или ванкомицин. Если по результатам микроскопии в патологическом материале обнаружены грамотрицательные бактерии, добавляют цефтриаксон или цефотаксим. Продолжительность лечения не менее 3 нед.

Взрослым при остеомиелите позвоночника назначают в/в оксациллин или цефазолин, а при аллергии на бета-лактамные антибиотики - ванкомицин. При обнаружении грамотрицательных бактерий добавляют цефалоспорины III поколения.

Альтернативные препараты: ципрофлоксацин + рифампицин. Продолжительность лечения 4-6 нед.

При остеомиелите у пациентов с серповидно-клеточной анемией назначают ципрофлоксацин.

Альтернативный препарат: цефтриаксон или цефотаксим.

Больным, находящихся на гемодиализе, и наркоманам назначают оксациллин (или ампициллин/сульбактам) + ципрофлоксацин либо ванкомицин + ципрофлоксацин. При остеогенном остеомиелите без сосудистых поражений назначают оксациллин + ципрофлоксацин либо ванкомицин + цефтазидим (или цефоперазон). Продолжительность лечения 4-6 нед.

При остеогенном остеомиелите с сосудистой недостаточностью амбулаторным больным (нетяжелое течение) назначают ампициллин/сульбактам; стационарным больным - в/в имипенем или меропенем, ингибиторозащищенные пенициллины либо проводят комбинированную терапию: цефепим + метронидазол либо азтреонам + ванкомицин + метронидазол. Продолжительность лечения 4-6 нед.

При хроническом остеомиелите проводить эмпирическую антибиотикотерапию затруднительно. Антибиотики назначают на основании результатов бактериологических исследований. Продолжительность лечения часто составляет более 3 мес.


Таблица. Дозы антибактериальных препаратов для лечения
инфекций кожи, мягких тканей, костей и суставов у взрослых

Антибиотик Доза
Внутрь Парентерально
Бензилпенициллин   0,5-1 млн ЕД 4 раза в сутки; в/в
Феноксиметилпенициллин 0,25-0,5 г 4 раза в сутки  
Бензатин бензилпенициллин   1,2 млн ЕД в/м
Оксациллин   1-2 г 4-6 раз в сутки; в/в, в/м
Ампициллин   1 г 4 раза в сутки; в/в, в/м
Азлоциллин   3 г 4 раза в сутки; в/в
Ампициллин/сульбактам   1,5-3 г 4 раза в сутки; в/в, в/м
Амоксициллин/клавуланат 0,375-0,625 г 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в сутки, в/в
Тикарциллин/клавуланат   3,1 г 4-6 раз в сутки; в/в
Пиперациллин/тазобактам   3,375 г 4 раза в сутки; в/в
Цефазолин   1-2 г 3 раза в сутки; в/в, в/м
Цефалексин 0,5-1 г 4 раза в сутки  
Цефадроксил 1 г 2 раза в сутки  
Цефаклор 0,5 г 3 раза в сутки  
Цефуроксим аксетил 0,5 г 2 раза в сутки  
Цефотаксим   1 г 2-3 раза в сутки; в/м, в/в
Цефтазидим   1 г 2 раза в сутки; в/м
Цефтриаксон   1-2 г 1-2 раза в сутки; в/в
Цефепим   2 г 2 раза в сутки; в/в
Цефоперазон   2 г 2 раза в сутки; в/в
Имипенем   0,5 г 4 раза в сутки; в/в
Меропенем   0,5 г 4 раза в сутки; в/в
Азтреонам   2 г 3 раза в сутки; в/в
Гентамицин   3-5 мг/кг 1 раз в сутки; в/в
Амикацин   15-20 мг/кг 1 раз в сутки; в/в
Ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2 раза в сутки 0,4 г 2 раза в сутки; в/в
Офлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки 0,4 г 2 раза в сутки; в/в
Тетрациклин 0,25-0,5 г 4 раза в сутки 0,5 г 2 раза в сутки; в/в
Доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки  
Эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки  
Азитромицин В первый день: 0,5 г 1 раз в сутки, затем по 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 дней.  
Линкомицин 0,5 г 3-4 раза в сутки 0,6 г 2 раза в сутки; в/м, в/в
Клиндамицин 0,15-0,3 г 4 раза в сутки 0,45-0,9 г 3 раза в сутки; в/в
Ванкомицин   1 г 2 раза в сутки; в/в
Ко-тримоксазол 8-10 мг/кг/сут по триметоприму  
Рифампицин 0,45-0,9 г в сутки  
Метронидазол 0,5 г 4 раза в сутки 0,5 г 4 раза в сутки; в/в

антимикробная терапия, антибактериальная терапия
Hosted by uCoz