Инфекции, передающиеся половым путем относятся к так называемым социопатиям, т.е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение, поэтому, требования к антибактериальным препаратам, применяемым для их лечения, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы, во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении). ВОЗ разработаны специальные рекомендации, которым должны отвечать препараты, используемые для лечения ИППП:
Эффективность является важнейшим критерием отбора схем лечения. Схемы с гарантией излечения меньшей, чем 95% должны использоваться с осторожностью, т.к. такое лечение способствует селекции устойчивых штаммов и таким образом уменьшается эффективность лечения последующих пациентов. Применение схем лечения, эффективность которых ниже 85% недопустимо. Вторым важнейшим вопросом при лечении ИППП является вопрос безопасности, т.е. степени токсичности применяемых лекарств. Контингент больных ИППП нередко подвержен заражению не одним, а несколькими возбудителями, что требует применения нескольких препаратов. Возможно заражение на фоне беременности, что заставляет с особым вниманием относиться к безопасности плода.
Применительно к ИППП различают основные (выбора) и альтернативные схемы лечения.
Препараты выбора обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения препаратов.
Альтернативные препараты обеспечивают приемлемые результаты лечения, при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в связи с особыми обстоятельствами: беременностью, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов, лактацией, сопутствующими заболеваниями и т. д.
К специфическим видам лечения при ИППП относятся превентивное и профилактическое лечение.
Превентивному лечению подлежат люди, которые имели половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса или гонореей, если с момента контакта с больным сифилисом прошло не более 2 мес, а гонореей - не более 10 дней. Данный вид лечения имеет очень важное значение для дальнейшего предотвращения распространения инфекции. Для выяснения и уточнения всего круга лиц, бывших в контакте с пациентом, необходимо иметь в виду, что все виды сексуальных отношений могут привести к заражению ИППП.
Профилактическое лечение касается сифилитической инфекции. Его проводят детям, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченых матерей, при поздно начатом специфическом лечении матери, при отсутствии негативации клинико-серологических реакций (реакции Вассермана - РВ, реакции микропреципитации - РМП) к моменту родов или серорезистентности у матери.
Как хроническое системное инфекционное заболевание сифилис имеет наиболее тяжкие последствия для организма не только самого пациента, но и его потомства. Препаратами выбора для лечения сифилиса являются b-лактамные антибиотики.
Препараты выбора
Бензатин бензилпенициллин - по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекциии (при использовании экстенциллина или ретарпена). Бициллин-1 вводится по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции.
Бензилпенициллин прокаин - по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Бензилпенициллина натриевая соль - по 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 10 дней.
Бициллин-3 - по 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю всего 5 инъекций.
Бициллин-5 - по 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю всего 5 инъекций.
Альтернативные препараты
Доксициклин - по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 15 дней.
Цефтриаксон - по 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций.
Ампициллин - по 1 г в/м 4 раза в сутки в течение 14 дней.
Эритромицин - по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 14 дней. Используется только при полной непереносимости других противосифилитических препаратов и является наименее эффективным.
Препараты выбора
Бензатин бензилпенициллин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции (при использовании бициллина-1 - 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций).
Бензилпенициллин прокаин - 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или по 600 тыс. ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 20 дней.
Бензилпенициллина натриевая соль - по 1 млн ЕД в/м каждые 4 ч, в течение 20 дней.
Бициллин-3 - по 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.
Бициллин-5 - по 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.
При длительности заболевания более 6 мес и злокачественном сифилисе следует применять методики лечения 2 и 3.
Альтернативные препараты
Доксициклин - по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 30 дней.
Цефтриаксон - по 0,5 г в/м ежедневно в течение 10 дней.
Бензилпенициллина натриевая соль - по 1 млн ЕД в/м каждые 4 ч в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва курс лечения повторяют.
Бензилпенициллина натриевая соль - по 3-4 млн ЕД в/в каждые 4 ч в течение 14 дней.
Бензилпенициллин прокаин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 14 дней.
При решении женщины сохранять беременность лечение проводят препаратами пенициллина в соответствии с диагнозом по одной из указанных выше методик.
Бензилпенициллина натриевая соль - 50 тыс. ЕД/кг в/в, каждые 12 ч в течение первых 7 дней жизни, затем каждые 8 ч до полных 10 сут лечения.
Бензилпенициллин прокаин - 50 тыс. ЕД/кг в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Для лечения приобретенного сифилиса у детей используют методики, рекомендованные для лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных дозировок антибиотика.
Критерием эффективности проведенного лечения являются клинико-серологические данные. Больные, получившие превентивное лечение в связи с бывшим половым или тесным бытовым контактом, подлежат однократному клинико- серологическому обследованию через 3 мес после окончания лечения.
Больные ранними формами сифилиса с положительными до лечения серологическими реакциями (РВ, РМП) находятся под контролем до полной негативации РВ и далее еще 6 мес, на протяжении которых необходимо провести 2 обследования. Таким образом, длительность клинико-серологического наблюдения будет зависеть от результатов лечения и иметь строго индивидуальный характер. У больных с поздними формами сифилиса после проведенного полноценного лечения РВ могут оставаться положительными. В связи с этим, для них предусмотрен обязательный трехлетний срок клинико-серологического наблюдения. В течение этого времени исследование РВ проводят 1 раз в 6 мес, специфические реакции (реакция иммобилизации трепонем - РИТ, реакция прямой гемагглютинации - РПГА, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, иммуноферментный анализ - ИФА) - 1 раз в год. Окончательное решение о снятии с учета или продлении срока наблюдения принимает врач учитывая особенности конкретного больного. При нейросифилисе наблюдение за пациентами проводится не менее трех лет. Контроль лечения осуществляется с помощью серологических исследований крови в указанные выше сроки, а также лабораторных и серологических исследований СМЖ.
Дети, родившиеся от матерей, болевших сифилисом, но не страдающие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение одного года независимо от того, получали они лечение или нет. Клинический осмотр проводится с обязательным участием смежных специалистов: педиатра, окулиста, невропатолога, оториноларинголога. При отрицательных результатах РВ и РИФ и отсутствии клинических симптомов, обследование повторяют в возрасте 1 года перед снятием с учета. Детям, получавшим специфическое лечение по поводу раннего или позднего врожденного сифилиса, проводят клинико-серологический контроль по той же схеме, что и взрослым, но не менее одного года. Детям, переболевшим приобретенным сифилисом, проводят клинико-серологический контроль так же как и взрослым.
Клинические проявления гонореи в течение последних десятилетий приобрели определенные черты, которые можно охарактеризовать как особенности клинического течения этой инфекции: удлинение инкубационного срока и уменьшение выраженности клинической манифестации процесса, возрастание устойчивости гонококка к целому ряду препаратов (пенициллин, тетрациклины).
Препараты выбора
Цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно.
Ципрофлоксацин - 500 мг внутрь однократно.
Офлоксацин - 400 мг внутрь однократно.
Альтернативные препараты
Спектиномицин - 2 г в/м однократно.
Цефотаксим - 500 мг в/м однократно.
Цефуроксим аксетил - 1 г внутрь однократно.
Ломефлоксацин - 600 мг внутрь однократно.
Норфлоксацин - 800 мг внутрь однократно.
Для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции препараты выбора и альтернативные препараты следует сочетать с одним из противохламидийных средств:
Азитромицин - 1 г внутрь однократно.
Доксициклин - по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Проводится аналогично неосложненной генитальной гонорее. Противогонококковые препараты также сочетаются с антихламидийными для лечения возможной сопутствующей генитальной хламидийной инфекции.
У взрослых - цефтриаксон 1 г в/м однократно.
У новорожденных - цефтриаксон 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) в/в или в/м однократно.
Цефтриаксон - 1 г в/в или в/м каждые 24 ч.
Цефотаксим - 1 г в/в каждые 8 ч.
Спектиномицин - 2 г в/м каждые 12 ч.
Ципрофлоксацин - 400 мг в/в каждые 12 ч.
Парентеральное введение антибиотиков продолжается 24-48 ч после клинического улучшения, затем переходят на пероральные формы препаратов до полных 7 сут терапии при дерматите и полиартрите, до 10-14 дней при менингите и до 4 нед при эндокардите:
Цефиксим - по 400 мг внутрь 2 раза в сутки.
Ципрофлоксацин - по 500 мг внутрь 2 раза в сутки.
Цефотаксим - 25 мг/кг в сутки в/в или в/м каждые 12 ч в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите).
Цефтриаксон - 25-50 мг/кг в сутки в/в или в/м каждые 24 ч в течение 7 дней (10-14 дней - при менингите).
Лечение беременных осуществляется в соответствии с диагнозом на любом сроке гестации. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтриаксон), спектиномицин, а для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции - макролиды (эритромицин, спирамицин) или амоксициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны.
Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, которое вызывается С.trachomatis.
Препараты выбора
Азитромицин - 1 г внутрь однократно
Доксициклин - 0,1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Альтернативные препараты
Эритромицин - по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней.
Офлоксацин - по 0,3 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Рокситромицин - по 0,15 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Спирамицин - по 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 7 дней.
Эритромицин - по 50 мг/кг 4 раза в сутки в течение 10-14 дней (при массе тела менее 45 кг). Для детей до 8 лет массой тела 45 кг и более эритромицин применяется по схемам лечения взрослых.
Детям старше 12 лет проводится лечение доксициклином и азитромицином по схемам лечения взрослых.
Эритромицин - по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней или 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней.
Спирамицин - по 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 7 дней.
Амоксициллин - по 0,5 г внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.
Это заболевание вызывается С.trachomatis, серовары L-1, L-2, L-3. В России встречается эпизодически, за счет так называемых "привозных" случаев.
Препараты выбора
Доксициклин - по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 21 дня.
Альтернативные препараты
Эритромицин - по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки за 1 ч до еды в течение 21 дня.
Заболевание вызывается H.ducreyi.
Препараты выбора
Азитромицин - 1 г внутрь однократно.
Цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно.
Ципрофлоксацин - по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Эритромицин - по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки за 1 ч до еды в течение 7 дней.
Заболевание вызывается С.granulomatis.
Препараты выбора
Ко-тримоксазол - по 0,96 г внутрь 2 раза в сутки не менее 3 нед.
Доксициклин - 0,1 г внутрь 2 раза в сутки не менее 3 нед.
Альтернативные препараты
Ципрофлоксацин - по 0,75 г внутрь 2 раза в сутки не менее 3 нед.
Эритромицин - по 0,5 г внутрь за 1 ч до еды 4 раза в сутки не менее 3 нед.
Лечение должно продолжаться до полного заживления язв. Если после нескольких дней приема любого их перечисленных препаратов кожные проявления не имеют тенденции к заживлению, то дополнительно назначается гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч.
Одними из самых распространенных заболеваний женской мочеполовой сферы, встречающихся в практике как венерологов так и гинекологов, являются вагинальные инфекции - трихомониаз, бактериальный вагиноз и кандидоз. Из перечисленных инфекций только трихомониаз относится к ИППП, тогда как бактериальный вагиноз и кандидоз вызываются при определенных состояниях организма условнопатогенной флорой.
Урогенитальный трихомониаз вызывается влагалищной трихомонадой (T.vaginalis), передающейся преимущественно при половых контактах. Клинические проявления наиболее выражены у женщин в виде специфического кольпита. У мужчин трихомонадный уретрит имеет клиническую картину негонококкового гнойного уретрита. Препаратами выбора при лечении трихомониаза являются производные нитроимидазола.
Препараты выбора
Метронидазол - по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки или 0,25 г 3 раза в сутки в течение 7 дней.
Альтернативные препараты
Тинидазол - 2 г внутрь однократно.
Орнидазол - 2 г внутрь однократно или по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.
В случае неудачи лечения после приема обычных доз метронидазола, назначают тинидазол внутрь в удвоенных дозах (4 г) 1 раз в сутки в течение 3 дней.
Детям младше 12 лет метронидазол назначают в дозе 5 мг/кг 3 раза в сутки.
Лечение беременных препаратами имидазолового ряда можно начинать только со II триместра беременности. Применяют орнидазол или метронидазол 2 г однократно внутрь.
антимикробная терапия, антибактериальная терапия